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ONLINE REQUEST Date____________ ORDER FORM FORMULAIRE DE COMMAN DE Sold to Vendu à ITEM # Ship to Expédier à UNIT PRICE PRIX UNITAIRE DESCRIPTION QUANTITY QUANTITÉ AMOUNT MONTANT The merchandise listed above remains the property of Derusha Supply Inc. until paid in full. Prices, terms and avail ability are subject to approval and may change. All terms to be cash or credit card unless credit arrangements mode. Please refer to full terms and conditions for more details. Shipping fees will apply. Les marchandises ci-haut mentionnées demeurent la propriété de Derusha Sup ply Inc. jusqu’à paiement complet. Les prix, modalités et disponibilités sont sujets à changements et à approbation. Paiement comptant ou par carte de crédit à moins d’arrangements de crédit autres. Veuillez svp vous référez aux termes et conditions complètes pour plus de détails . Des frais de transport s’appliqueront. Your payment terms will apply – 1.5% per month (18% par annum) administration fees will be charged on overdue accounts. Vos modalités de paiement s’appliqueront – 1,5% par mois (18% par année) frais d’administration sur tout compte passé d û. Signed: Mail us Canada 33 Canusa, Stanstead (Quebec) Canada J0B 3E2 USA P.O. Box 228, Beebe Plain VT, USA 05823 Print Name: Email us [email protected] Call us 1-800-567-2778 Fax us 1-888-876-5973