autorisation de paiement par carte bancaire credit card payment

AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION FORM
I - Identification du demandeur - Identification of the applicant :
Je soussigné(e)___________________________________________________________
I, the undersigned
autorise le Consulat Général de France à New York à prélever le montant correspondant à la
délivrance
hereby authorize the Consulate General of France in New York to charge the corresponding amount
for
d'un passeport - a passport
d'un visa - a visa
autre acte – other ________________________________________
II - Caractéristiques de la carte bancaire - Characteristics of the credit card :
Type de Carte :
Type of card
Visa
Mastercard
N° de carte : ⎣_______/_______/_______/_______⎦
Card #
Date d'expiration :___/___
Expiration date
Prénom - Nom du titulaire de la carte :_______________________________________________
Cardholder’s name
Adresse:_______________________________________________________________________
Billing adress
______________________________________________________________________________
______________________________________________________Zip_____________________
Date :___/___/____ Signature du demandeur :
Date :J/D M/M An/J
Applicant's signature :