vzw Belpork asbl
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vzw Belpork asbl Koning Albert II-laan 35, bus 54 – Avenue Roi Albert II 35, boîte 54 1030 Brussel – Bruxelles Tel. 02/552 81 44 – Fax 02/552 81 30 Formulaire d’enregistrement points de vente Enregistrement Le soussigné, ........................................................................................(nom du participant), Adresse: ................................................................................................................................... Tél: ........................................................................................................................................... Fax : ......................................................................................................................................... E-mail (si disponible) : .............................................................................................................. Fourniture de viande Certus: (cocher ce qui est d’application) Le point de vente est approvisionné à 100% par 1 centrale (point de distribution). Le point de vente est approvisionné par différents canaux. Les données obtenues sont traitées en stricte confidentialité. Le participant déclare son accord avec la mise à disposition des informations enregistrées aux organses de contrôle désignés (Belac) ou de tiers (tels que, entre autres, l’AFSCA, la justice, …) si la loi l’exige. Dans ce dernier cas, le participant en sera informé. Pour accord, Nom du participant: …………………………………………………………. (mention obligatoire) (signature): Date: ……………….( mention obligatoire)