ONG Écho de la Jeunesse-CANADA
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ONG Écho de la Jeunesse-CANADA
ONG Écho de la Jeunesse-CANADA 08BP: 80920 Lomé-Togo Téléphone: (+228) 91 99 20 83 / 98 93 75 74 Courriel: [email protected] Site: www.echojeunesse.org N° d’enregistrement : 615/PR/MPDAT/2011 Décharge de responsabilité Je, soussigné, à titre de participant majeur ou représentant majeur d’un participant mineur, certifie par la présente, que je dégage l’ONG Echo de la Jeunesse de toute responsabilité découlant de ma participation (ou de celle de la personne mineure que je représente) à un stage ou une mission de coopération internationale au Togo. Je considère que l’ONG Echo de la Jeunesse, dans l’organisation de la dite mission, agit au meilleur de sa connaissance pour faciliter la participation au projet et ne peut être tenu responsable des faits et gestes d’un participant qui va à l’encontre des règlements de la mission et de tout incident fâcheux imprévisible pouvant survenir durant le séjour de solidarité. Participant majeur : _______________________________ (noms en caractères d’imprimerie) _______________________________ SIGNATURE ******************** ou représentant du participant mineur (parent ou tuteur légal): _______________________________ (noms en caractères d’imprimerie) ________________________________ SIGNATURE __________________________________________ (nom du participant mineur) Signé à _______________________ le _________________________ 20 _____ Compte bancaire N° 7170141408742901 ECOBANK