FORMULAIRE DE PARTICIPATION AU CONCOURS « REVES DE
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FORMULAIRE DE PARTICIPATION AU CONCOURS « REVES DE
FORMULAIRE DE PARTICIPATION AU CONCOURS « REVES DE CHERCHEUR » Formulaire à remplir, signer et à déposer ou envoyer au plus tard le lundi 7 novembre à 17h par mail à [email protected] ou à l’accueil de la médiathèque de l’Institut français du Laos ou au Pôle d’Activités Francophones à Dong Dok. Titre de la vidéo : ………………………………………………….…………………………………………………………………….. Identité du ou des participant(s) : Nom et prénom Établissement (USSL, IFMT, ONG, Institut Pasteur, OSC, entreprise, UNL…) Age Numéro de téléphone Adresse e-mail 1 2 3 SIGNATURE(S) DU/DES PARTICIPANT(S) : En participant au concours « Rêves de chercheur », le(s) participant(s) s’engage(nt) par leur signature à ce que le contenu de sa/ leur vidéo soit publié sur les réseaux sociaux et fasse l’objet de diffusion dans les médias. Pour plus d’informations ou pour envoyer le formulaire signé par courriel, contacter Mélanie à l'Institut français à [email protected]