Fiche d`inscription Circuit de Lurcy Levis - 17 avril 2017

Fiche d’inscription
Circuit de Lurcy Levis - 17 avril 2017
Le pilote :
Nom et Prénom : ______________________________ Pseudo : ________________
Adresse : _____________________________________________________________
CP : ____________ Ville : _______________________________________________
Tél : ___________________ E-Mail : _______________________________________
Marque véhicule : ______________________ Modèle : ________________________
Motorisation : ______________ Immatriculation/N° de châssis : __________________
Les accompagnateurs :
Nom
Prénom
Signature
Inscription : L’inscription est effective dès réception du dossier complet d’inscription (fiche(s)
d’inscription + décharges + règlement). Les règlements sont encaissés 2 semaines avant la
manifestation.
Tarifs : 140€ la journée pour un véhicule et un pilote. 25€ le pilote supplémentaire. 80€ la demijournée. Le règlement se fait uniquement par chèque à l’ordre de « Team93 ».
Désistement : Le participant a la possibilité de se désister dans un délai maximum de 3 semaines
avant la sortie et il sera alors intégralement remboursé. Passé ce délai, aucun remboursement ne
sera possible.
Comportement des participants : Tout participant s’engage à se conformer au règlement de la
journée. La « Team93 » se réserve le droit d’exclure sans remboursement tout participant qui ne
respecterait pas le règlement intérieur du site de l’évènement ou dont le comportement nuirait à la
sécurité ou au calme de la journée privée.
Je soussigné ___________________________ déclare être titulaire du permis de conduire N°
_____________________ équivalent au permis B français en cours de validité lors de l’événement
auquel je m’inscris. En cas de dégâts matériels occasionnés par moi-même ou toute personne
m’accompagnant sous ma responsabilité, je m’engage à prendre à ma charge les frais de
réparation et à ne pas engager de poursuites à l’encontre de l’organisateur de l’évènement. J’ai
bien pris connaissance du fait qu’en cas de dégâts matériels sur des véhicules occasionnés par
les participants, l’organisateur ne saurait prendre position sur le règlement de quelque litige que ce
soit, laissant les protagonistes s’entendre entre personnes adultes et responsables.
Fait à :
Le :
Formule
Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Association « TEAM93 »
25 rue de Paris - 77220 GRETZ ARMAINVILLIERS