Fiche d`inscription demo Drag
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Fiche d`inscription demo Drag
FORMULAIRE D’INSCRIPTION Demo Championnat de France Dragster Course du 4 et 5 Juin 2016 Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment complétée avec une photocopie de la carte d’identité ainsi que le paiement de l’inscription. Un participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiche d’inscription pour chaque machine. Nom du pilote: ____________________________ Prénom du pilote: _____________________ Nom chrono (si différent de celui au-dessus) :________________________________________ Numéro de téléphone du pilote : __________________________________________________ Numéro de téléphone d’un proche (en cas d’accident) : ________________________________ E-mail : _______________________________________________________________________ Date de naissance : ____/____/____ Catégorie : cocher votre catégorie o DEMO SCOOTER/MECABOITE o DEMO MOTO FICHE DE DECHARGE ET DE RESPONSABILITE DU PILOTE Je soussigné, M_____________________________________________ Domicilié à _______________________________________________ Code postal et Ville _________________________________________ Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou que j’aurai provoqué sur cette manifestation. Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur place pour le Week-end et les décisions qu'ils pourraient prendre. L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect du Règlement ou pour un comportement dangereux sur la piste. MINEURS Remplir une autorisation parentale Tarifs : 35€ par pilote et par machine. 10€ par accompagnateur. Veuillez envoyer votre inscription à l’adresse suivante : 48 avenue de la dame blanche 33320 LE TAILLAN-MEDOC Fait à ______________________________, Le ____/____/________ Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu) Précédée de la mention « lu et approuvé » Date et Signature du participant : Signature du représentant légal si mineur :