formulaire d`adhesion d`une societe de transport

vzw Belpork asbl
Koning Albert II-laan 35, bus 54 –
Boulevard du Roi Albert II 35, boîte 54
1030 Brussel – Bruxelles
T. 02/552 81 44 – Fax 02/552 81 30
FORMULAIRE D’ADHESION D’UNE SOCIETE DE TRANSPORT
(toutes les informations doivent obligatoirement être remplies)
Nom d’entreprise : .......................................................................................................................................................................................
Nom du responsable : ..................................................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................
Code postal + localité : .................................................................................................................................................................................
Tél. : ...........................................................................................
Fax : ..................................................................................................
N° d’entreprise : ........................................................................
N° d’agréation : ................................................................................
E-mail1 : .........................................................................................................................................................................................................
Nombre de chauffeurs/convoyeurs actifs dans le transport de porcs Certus2 : ...........................................................................................
Nombre de moyens de transport destinés au transport de porcs vivants 2 : ................................................................................................
Transport Certus de :
□ porcelets
□ porcs de boucherie
OCI choisi (liste sur www.Certus-info.be) : ....................................................................................................................................................
1Toute
communication de l’asbl Belpork sera envoyée à l’adresse e-mail susmentionnée. Si vous souhaitez recevoir ces communications
par courrier, veuillez le mentionner spécifiquement ici.
2Pour tout chauffeur / convoyeur actif et pour tous les moyens de transport mentionnés ci-dessus, il faut envoyer respectivement les
certificats d’aptitude professionnelle et les formulaires « enregistrement de transport routier » au secrétariat de l’asbl Belpork.
Le soussigné confirme avoir pris connaissance du manuel de qualité Transport Certus et du règlement Certus du 1er juillet 2016,
qu'il déclare approuver. Par ailleurs, le participant déclare approuver d'éventuels amendements au manuel de qualité Transport
Certus ou au règlement Certus, sur décision du Conseil d'administration de l’asbl Belpork.
Les données obtenues sont traitées en stricte confidentialité. Le participant déclare son accord avec la mise à disposition des
informations enregistrées aux organes de contrôle désignés (Belac) ou de tiers (tels que, entre autres, l’AFSCA, la justice, ...) si la
loi l’exige ou si cela est exigé dans le cadre d’un accord de collaboration avec d’autres standards de qualité. Dans ce dernier cas,
le participant en sera informé.
Pour accord,
Nom du participant:..................................................................................................... (mention obligatoire) (signature):
Date: .................................................... (mention obligatoire)
Formulaire d’adhesion Certus version 01/07/2016