modele bulletin enfant

Bulletin d'inscription
enfant 2015
Je soussigné :
Nom : _____________________________Prénom : _______________________E-mail : _______________________
Rue :______________________________________________Code postal : _____________Ville ;________________
Sollicite l’inscription de l’enfant
Nom : ____________________Prénom : __________________Date de naissance : __/__/____
□ garçon □ fille
□ Licencié FFA/TRI Joindre une photocopie de licence valide
□ Non licencié : Joindre au bulletin un certificat médical date de moins d’un an de non-contre-indication a
la pratique de la course à pied en compétition. (Attention : Les certificats médicaux ne seront plus acceptés lors du
retrait des dossards. Ils devront nous parvenir préalablement avec l'inscription par voie postale ou envoyé par mail à l'adresse :
[email protected] avant le 20 décembre dernier délai, faute de quoi, l’inscription ne sera pas prise en compte)
Pour participer à la course (cochez la cas correspondante
□ Baby Trail (350m) (nés de 2009 à 2011)
350 m
□ Mini Oppidum (750m) (nés de 2006 à 2008) 750 m
□ Mini Tendinix (1,1km) (nés de 2004 à 2005)
1100m
□ Mini Mandubienne (2,1km) (nés de 2000 à 2003)
2100 m
Les courses enfants sont gratuites pour toute inscription complète (bulletin + certificat) reçue avant le 20 septembre ou saisie en ligne sur le site de
notre partenaire sport-up.
J’autorise l’utilisation d’image(s) de l’enfant désigné(e) ci-dessus, pour la publication par AlesiaTrail de photos ou vidéos
promotionnelles sur lesquelles il (elle) pourrait figurer.
DATE :____________ SIGNATURE :______________________ (signature du représentant légal)
Bulletin à retourner accompagné d’un certificat médical valide à :
AMI21 • Alésia Trail • Conseil Général de la Côte-d’Or 53 bis rue de la Préfecture • 21035 Dijon cedex