bulletin d`inscription
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bulletin d`inscription
N° DOSSARD BULLETIN D’INSCRIPTION TRAIL DE L’ARBARINE DU 4 JUIN 2017 CHOIX DU PARCOURS : Nom:…………….……………… Sexe: masculin 20 KM 30 KM Prénom:……………..……………………. féminin date de naissance: …....../…..…./19…….. Adresse :……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….………... Code postal:…………...…. Ville:………………………………………………… N° de téléphone:…………..…….. Email:…………………………….……… Club ou association :……………………………………………………………….. Assurances: les organisateurs sont couverts par un contrat de responsabilité civile souscrit auprès de GROUPAMA. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence sportive. Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement. Licencié FFA n°licence :………………………. Licencié autre fédération sportive n°licence :………………………. Non licencié Attention: ne pas oublier de joindre la photocopie de la licence ou le certificat médical de moins d’un an pour les non licenciés. Droit d’inscription -Attention trail limité à 250 inscrits; droit d’inscription 30 € le 03 juin et le 04 juin- = 23 € Repas accompagnateur(s): 12 € × ..… (Nbre) = ......€ Total = .….€ TRAIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Espèces ( inscription + repas + surprise ) Chèque (à l’ordre du Comité des Fêtes de St Alban D’Hurtières) J’ai pris connaissance du règlement de la course et l’accepte dans son intégralité. Date: ……../……/ 2017 Bulletin et payement M VILLARD CHRISTOPHE à renvoyer à : 456 RUE DE L’AMOUDRU 73220 AITON Signature: Inscription possible en ligne www.le-sportif.com