Télécharger - Saint Didier en Velay

Comité de Tennis de Haute Loire
 : 04 71 57 92 82
FICHE D’ENGAGEMENT
CHAMPIONNAT INDIVIDUEL 2015
SENIORS et VETERANS
A retourner accompagnée du règlement (17€ un tableau, 26€ 2 tableaux) et du certificat médical
 Seniors : nés en 1996 et avant
 55+ : nés entre 1960 et 1956
 35+ : nés entre 1980 et 1976
 60+ : nés entre 1955 et 1951
 40+ : nés entre 1975 et 1971
 65+ : nés entre 1950 et 1946
 45+ : nés entre 1970 et 1966
 70+ : nés entre 1945 et 1941
 50+ : nés entre 1965 et 1961
 75+ : 1940 et avant
Secteur choisi :
BRVADOIS/LE PUY ou
YSSINGELAIS
Cocher la ou les épreuves choisies (Seniors et/ou sa catégorie d’âge)
NOM : _____________________________ PRENOM : __________________________ SEXE : ______
N° LICENCE : _______________ CLASSEMENT : _______ Date de NAISSANCE : _____________ (obligatoire)
NOM DU CLUB : ________________________________________________
 DOM : ___________________________________ PORT : _____________________________________
E-mail : _______________________________________________ @ ________________________________
Seule l’inscription accompagnée du règlement et de la photocopie du certificat médical de non
contre indication à la pratique du tennis en compétition, dont la date de validité couvre
la durée de ce championnat, sera prise en compte.
INSCRIPTIONS :
Elles doivent être adressées au :
COMITE TENNIS HAUTE-LOIRE
10 rue Jules VALLES 43000 LE PUY en VELAY
Accompagnées du certificat médical et du montant de l’inscription 17€ un tableau 26€ deux tableaux
DATE LIMITE D’INSCRIPTION IMPERATIVE
LE SAMEDI 29 NOVEMBRE 2014