Demande de rendez-vous auprès de la commission médicale des

Document mis à jour en mai 2014
DEMANDE DE VISITE MEDICALE
AUPRES DE LA COMMISSION MEDICALE
DEPARTEMENTALE
DES PERMIS DE CONDUIRE
Monsieur le Préfet,
Bobigny, le
Je, soussigné(e),
Nom : ...............................................................
Nom d’épouse : ..........................................
Prénom(s) : ......................................................
Né(e) le ....................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone : ....................................................................................................................................
ai l'honneur de solliciter une convocation devant la commission médicale départementale des permis de
conduire en vue de :
la restitution de mon titre suite à une suspension (veuillez joindre la copie de l’arrêté de rétention)
proroger la validité de mon permis de conduire suite à une première visite médicale
uire (suite à une annulation pour au moins une infraction liée à la
consommation d’alcool ou de stupéfiant)
Signature
PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE :
4 photographies d’identité récentes, de face, aux normes et identiques
opie du permis de conduire (recto verso) ou copie de l’arrêté de suspension ou d’annulation
rée portant vos noms et adresse(en Seine-Saint-Denis).
Un justificatif de domicile à vos noms et prénoms de moins de 3 mois En cas d’hébergement : attestation
d’hébergement originale, datée et signée, photocopie du justificatif d’identité et du domicile de l’hébergeant
au moins une
infraction liée à la consommation d’alcool ou de stupéfiants. Il vous sera
Attention : la commission médicale n’est compétente que si vous avez commis
demandé les résultats de tests psychotechniques (voir liste des tests psychotechniques sur le site Internet ou
en préfecture).
En cas de suspension ou d’annulation suite à d'autres infractions, vous devez solliciter un rendez-vous
auprès d'un médecin de ville agréé (liste disponible sur le site internet de la préfecture ou à l’accueil de la
préfecture).
TOUTE DEMANDE POUR UNE INFRACTION NON LIEE A LA CONSOMMATION
D’ALCOOL OU DE STUPEFIANTS SERA SYSTEMATIQUEMENT RENVOYEE
Vous pouvez adresser cette demande par courrier à l’adresse suivante :
Préfecture de Bobigny / Section des permis de conduire / Commission médicale
1, esplanade Jean Moulin
93007 BOBIGNY Cedex
Renseignement : [email protected]