Demande de branchement et de déversement à l`égout départemental

Demande de branchement et de déversement à l’égout départemental
Demande de réparation de branchement existant
Je soussigné, Nom
Prénom
Téléphone
Agissant en qualité de (propriétaire, gérant de société, PDG, etc.)
Et pour le compte de
(en cas de mandat la demande sera accompagnée obligatoirement de la procuration du propriétaire)
Demeurant à N°
Code postal
Commune
Voie
Nom et adresse de la personne ou de la société à laquelle sera délivrée l’autorisation, si ce nom est différent de celui indiqué ci-dessus ..............................................................................................................................................................................................
Sollicite l’autorisation de déverser à l’égout, dans les conditions fixées par convention pour les rejets suivants :
Eaux usées, en précisant
eaux ménagères (1)
Eaux pluviales, après limitation des apports
eaux vannes (2)
eaux insustrielles
Provenant de l’immeuble
Construction neuve
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de permis de construire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Construction ancienne
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosse septique existante
à usage d’habitation
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de logements ou pavillons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à usage industriel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surface hors œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2
à usage industriel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surface hors œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2
commercial
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surface hors œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2
de bureaux
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surface hors œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2
Sis à N°
Code postal
oui
non
Voie
Commune
Je m’engage à me conformer au règlement de l’assainissement départemental et à verser à la première demande de l’administration :
1°. La participation financière prévue par l’article L. 35-4 du code de la santé publique pour dispense de construction d’une installation individuelle de
traitement des eaux (celle-ci est exigible pour les constructions neuves : création de bâtiment ou agrandissement) ;
2°. Le montant de la dépense faite pour l’exécution des travaux de branchement et de raccordement à l’égout dans la partie située sous domaine
public en application des dispositions de l’article L. 34 du code de la santé publique.
Les sommes seront calculées suivant les barèmes en vigueur, dont le détail me sera communiqué avant les travaux.
Fait à
le
(Signature, cachet, etc.)
(1) eaux de lessive, cuisine, toilette.
(2) urines, matières fécales
Transmis au directeur de l’eau et de l’assainissement
Fait à
le
Le Président de la Communauté d’agglomération ou le Maire
1 - le pétitionnaire devra compléter la présente demande en fournissant :
•
un plan d’ensemble du (ou des) bâtiment(s),
un plan détaillé, coté, des installations qu’il projette de raccorder à l’égout (avec pentes et dimensions des conduits d’évacuation), plan sur lequel
il y aura lieu de préciser la sortie des écoulements en provenance du (ou des) bâtiment(s), en limite de propriété, par l’implantation d’un regard de
raccordement avec l’indication de profondeur.
•
2 - La participation financière prévue à l’article L.35 du code de la santé ne sera pas due si l’autorisation est subordonnée à la mise en place d’une
installation individuelle de traitement des eaux dont le certificat de conformité aura été délivré par le Laboratoire Central de la Préfecture de Paris.
3 - Toute demande formulée au moyen d’un imprimé de type différent sera considérée comme nulle.
Toute modification apportée par le pétitionnaire au texte de la présente demande aura pour effet d’annuler celle-ci.
4 - Tout renseignement complémentaire pourra être fourni au pétitionnaire par le Département (direction de l’eau et de l’assainissement), adresse
postale DEA Conseil Général - 93006 Bobigny cedex, adresse bureau DEA 99, avenue du Général de Gaulle - 93110 Rosny-sous-bois.
Tél. : 01 43 93 65 00
Renseignements complémentaires demandés aux sociétés
Adresse du siège social
N° R.C.
Lieu d’inscription
Pour les SCI, désignation du notaire des statuts
Nom
Adresse
Nom et adresse de la personne ou de la société qui aura à s’acquitter du paiement des travaux
Nom
Adresse