le formulaire de demande de raccordement

Demande de raccordement
au réseau d’assainissement
N° Dossier (cadre réservé à l’administration)
…………………………………………………………………………………………………………..
Identification. Renseignements sur l’immeuble à raccorder
NOM PRENOM : ………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
CP : …………………… Ville : ………………………………………………………………………...
N° Téléphone : ……/….../….../….../……
N° Téléphone portable : ……/….../….../….../……
Agissant en qualité de :
□ Propriétaire seul
□ Mandataire de la copropriété (1)
□ Propriétaire dans le cadre d’une copropriété
□ Promoteur / constructeur immobilier
Pour le compte de : ……………………………………………………………………………………..
(1)
Joindre le mandat de la copropriété
Adresse de l’immeuble à raccorder : ……………………………………………………………………
CP : …………………… Ville : ………………………………………………………………………...
Cadastre :
Section
n° :
………………………
N°
Parcelle :
…………………………………………...
Type d’immeuble :
□ Maison individuelle
□ Construction ancienne
□ Transformation d’une annexe
□ Bâtiment industriel
□ Construction neuve
□ Lotissement
N° CU : …………………………………………………………………………………………………
N° DP : ………………………………………………………………………………………………….
N° PC : ………………………………………………………………………………………………….
Nombre de logements et/ou pièces : …………………………………………………………………….
Installations sanitaires en sous-sol (ex : WC, douche, évier, lave-linge…)
□ Oui
□ Non
Si oui, lesquelles :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Il est rappelé que le raccordement des eaux pluviales des toitures, de surfaces ou des eaux de
drainage n’est pas autorisé dans un réseau d’assainissement de type séparatif. La gestion des
eaux pluviales relève également de la compétence de la Communauté de Communes. Ces eaux
pluviales doivent être dirigées vers un réseau pluvial ou être gérées à la parcelle. Vous devrez
également contacter le service assainissement à ce sujet.
9 rue des Quatre Vents - 51170 Ville-en-Tardenois - Tél. 03 26 61 85 95 - mail : [email protected] - site internet : www.ccac51.fr
Demande d’autorisation
□ De créer un branchement particulier au réseau public d’assainissement (branchement neuf à créer)
□ De me raccorder au réseau public d’assainissement (branchement partie publique déjà existant)
□ De déverser mes eaux usées domestiques vers le réseau public d’assainissement (à cocher dans tous
les cas)
Je déclare en outre savoir que le branchement qui sera réalisé devra être contrôlé fouille ouverte par le
service assainissement et je m’engage pour cela à solliciter un rendez-vous dans un délai minimum de
48h avant le jour où ce contrôle pourra être réalisé. A défaut, le raccordement sera réputé nonconforme.
Documents à joindre
Documents :
Plan de situation cadastrale
Plan de masse coté figurant la position de l’immeuble et les limites
parcellaires et les réseaux-ouvrages d’eaux usées et les réseauxouvrages d’eaux pluviales si existant
Contrôle réservé à
l’administration
Transmis A transmettre
□
□
□
□
□ Je m’engage à me conformer en tous points au règlement d’assainissement, dont je reconnais
avoir pris connaissance.
Signature du demandeur
A …………………………………………………….…, le ………………………….……………….
Visa du Président
A …………………………………………………….…, le ………………………….……………….
La demande doit être déposée à la Communauté de Communes en 2 exemplaires, accompagnée
des pièces indiquées sur la demande. Cette demande sera transmise à Lyonnaise des Eaux,
délégataire de la collectivité. Les raccordements sont réalisés exclusivement par notre délégataire
après avoir contacté le propriétaire et établi un devis. Les travaux sont entièrement à la charge
du particulier.
Aucune autorisation de raccordement ne sera délivrée si la présente demande n’est pas complète.
9 rue des Quatre Vents - 51170 Ville-en-Tardenois - Tél. 03 26 61 85 95 - mail : [email protected] - site internet : www.ccac51.fr