Demande de Raccordement à l`égout

DEMANDE DE RACCORDEMENT A L’EGOUT
(à remplir en double exemplaire)
Je soussigné(e) (1) ………………………………………….……………………………………….……………
demeurant à ……………………………………….. rue
………………………………………n° :…………..
tél. : ……………………………..
-
atteste que le bien sis (2) ….…………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………. à ……………………………..………………..
(3)
-
est / n’est pas raccordé à l’égout public
sollicite l’autorisation de raccorder à l’égout public, l’immeuble sis (2)…………….……………………
……………………………………………………………… à ……………………………………………….
comprenant ………….. logement(s) répartis comme suit :
-
………. logement principal
………. Appartements (nombre)
………. Kots ou studios (nombre)
A ………………………………………, le ………………………
(signature)
(1)
(2)
(3)
Nom + prénom
Adresse du bien à raccorder
Biffer la mention inutile