Demande de raccordement au réseau eaux usées

Place Jean Jaurès
62 330 Isber gues
Té l. : 03.2 1.61. 54.40 Fax. : 03.2 1.61 .5 4.4 9
DEMANDE DE RACCORDEMENT AU RESEAU EAUX USEES
A compléter par le demandeur et à déposer à la C.C.A.F. en deux exemplaires
Demande de raccordement déposée le : ………………………………………………………………………..
Par M. ……………………………………………………… demeurant à : …………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone où l'on peut joindre l'intéressé : ………………………….
Pour une construction : ANCIENNE -NEUVE (1)
(pour une construction neuve, joindre un plan de masse et situation)
à usage :
HABITATION - COMMERCIAL - INDUSTRIEL (1)
à ériger à l'adresse suivante : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Je m'engage à me conformer, en tous points, au règlement du service d'assainissement de la C.C.A.F.
A ………………………….. le ………………………….
Signature :
(1) Rayer la mention inutile.
Partie réservée à l’administration
N° de Dossier : …………
AVIS DU SERVICE GESTIONNAIRE
Le Branchement définitif - provisoire - peut - ne peut être prescrit pour l'habitation sus désignée.
Motif : - réseau eaux usées existant :
OUI - NON
- regard de branchement eaux usées existant :
OUI - NON
- regard de branchement eaux usées à réaliser par la C.C.A.F. : OUI - NON
- Observations : ……………………………………………………………………………….
A ……………………. le …………………………
Le gestionnaire du réseau d’assainissement
Partie réservée à l’administration
AUTORISATION
Le pétitionnaire est informé que sa demande de branchement est autorisée dans les conditions suivantes :
- le branchement sera réalisé au radier (fond) de la boite de branchement
- le percement de la boite sera effectué avec des outils adaptés (scie cloche…)
- un joint d’étanchéité devra être mis en place au niveau du tuyau
- le tuyau pénétrant sera arasé au droit de la paroi intérieure de la boite
Les modalités de branchement seront détaillés lors du rendez-vous avec un agent du service prévu le :
…/…/………
à …. h ….
à l’adresse du branchement (prévenir SVP en cas d’empêchement).
A ISBERGUES, le
Pour le Président,
Le Directeur des Services Techniques de la C.C.A.F.
La présente autorisation devra être suivie d’une conformité de branchement que le pétitionnaire demandera
à la fin des travaux (tableau ci-dessous à compléter).
Partie à compléter et à retourner à la C.C.A.F. à l’achèvement des travaux
CONFORMITE DE BRANCHEMENT
Je soussigné M. …………………………………………………………………… titulaire de la présente
autorisation, atteste sur l’honneur avoir réalisé, conformément à la réglementation en vigueur, les travaux de
raccordement à l’intérieur de ma propriété et demande à la C.C.A.F. de me fournir une attestation de conformité
de branchement.
A ……………………. le …………………………
signature
Visite et conformité de VEOLIA EAU le :