Télécharger le dossier de demande d`aide sociale

DEPARTEMENT DE LOT-ET-GARONNE
__________________
CONSEIL GENERAL
______________
DIRECTION DU DEVELOPPEMENT SOCIAL
DEMANDE D’AIDE SOCIALE
DEMANDEUR
NOM DE NAISSANCE : ____________________
PRENOMS : _______________________
NOM MARITAL : _____________________________________________________________
COMMUNE :_________________________ CANTON : _____________________________
CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
L 131-1 du CASF : Les demandes d’admission au bénéfice de l’aide
sociale sont déposées au C.C.A.S de résidence de l’interessé.
Ces demandes donnent lieu à l’établissement d’un dossier par le C.C.A.S
qui doit être transmis dans le mois qui suit, soit au représentant de l’Etat,
soit au Président du Conseil Général.
CADRE RÉSERVÉ Ā LA DDS
DOSSIER N°
Les informations recueillies sur ce document font l’objet d’une saisie sur fichier informatique.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’info rmatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de modification aux données saisies.
PERSONNES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE D'AIDE SOCIALE :
NOM
SEXE
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
NATIONALITE
PROFESSION
DEMANDEUR
AUTRES MEMBRES
DU FOYER
SITUATION DE FAMILLE :
Célibataire Marié Union Libre Veuf Divorcé (Monsieur) CAISSE D'AFFILIATION _______________________ N°Matricule ______________________________
(Madame) CAISSE D'AFFILIATION _______________________ N° Matricule ______________________________
ADRESSE ACTUELLE :
_________________________________________________________________________________________________
ADRESSE PRECEDENTE :
DATE D’ARRIVEE : ______________________________
DATE DE DEPART : ______________________________
POUR LES ETRANGERS, DATE D’ARRIVEE EN FRANCE
(Joindre une copie de la carte de résident ou de la carte de séjour) : ___________________________________________
AVANTAGES DEJÀ ACCORDÉS
NATURE DE L'AIDE DEMANDÉE
Aide ménagère
Repas
Allocation compensatrice
Hébergement personnes handicapées
Placement familial
RESSOURCES DU OU DES POSTULANTS
SALAIRES
OU
BENEFICES
RETRAITES
PENSIONS
ASSEDIC
A.A.H.
ALLOCATIONS
FAMILIALES
ALLOCATION
LOGEMENT
REVENUS
CAPITAUX
DIVERS
DEMANDEUR
CONJOINT
CONCUBIN
PACS
CHARGES DU FOYER
IMPOTS SUR
LE REVENU
IMPOTS ET CHARGES CONCERNANT LE LOGEMENT
TAXE
FONCIERE
TAXE
D'HABITATION
LOYER
charges comprises
CREDIT
IMMOBILIER
AUTRES
AUTRES
CREDITS
CHARGES
BIENS AYANT FAIT L’OBJET D’UNE TRANSACTION (Vente, donation, etc…)
QUELLE QUE SOIT LA DATE (Joindre la copie intégrale de l’acte notarié).
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements figurant
sur le présent dossier, avoir pris connaissance des sanctions encourues
en cas de fausse déclaration et m'engage à fournir toutes les pièces
justificatives qui me seraient demandées.
Signature du demandeur
ou de son représentant légal
A ___________________________, le _________________________
AVIS DU CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE
Date :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
COMPOSITION DU DOSSIER
Pièces à fournir
Photocopie du livret de famille
Attestation de la sécurité sociale
Dernier avis d’imposition ou de non imposition
Justificatifs mentionnant le montant des
ressources (AAH, pension d’invalidité, etc)
Aide ménagère
Hébergement
Placement
Renouvellement
ou portage des
ESAT ou Foyer
familial
de l’Allocation
repas
de vie
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Justificatif mentionnant le montant de
l’Allocation Logement
Justificatif mentionnant le montant des
capitaux placés et des intérêts
Si le demandeur est placé sous curatelle ou
tutelle : jugement
Certificat médical mentionnant le nombre
d’heures nécessaire
Notification d’orientation CDA
Attestation d’entrée ou de présence
dans l’établissement
compensatrice
X
X
X
3 derniers bulletins de salaire
2 imprimés « Déclaration de Ressources » et
« Engagement de participation »
X
Identification de l’adulte ou de l’enfant
X
concerné par la demande (CERFA 126932*01)
Demande de renouvellent de l’Allocation
X
Compensatrice (Cerfa 12696*01)
Certificat médical personne adulte handicapée
X
sous pli confidentiel
Copie du contrat d’hébergement
X
en famille d’accueil
Justificatif du montant de la mutuelle et
de l’assurance responsabilité civile
X
Code de l’Action Sociale et des Familles
Article L 135-1 : Le fait de percevoir ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l’aide sociale
est puni des peines prévues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pénal.