Demande d`allocation au décès

L’ASSURANCE MALADIE DES MINES
DEMANDE D'ALLOCATION DECES
Articles 198 et 199 du décret du 26 novembre 1946 modifié
DECLARATION A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
Avant de remplir la demande d’allocation au décès, vous voudrez bien vous reporter à la notice
d’explication jointe en page 4, compléter les rubriques en conséquence et joindre les pièces
justificatives nécessaires à l’examen de votre dossier.
Cadre réservé à l’Administration
Date de réception
du dossier
Date de décès
Date limite
bénéficiaire
prioritaire
Date limite
bénéficiaire non
prioritaire
Date de paiement
Montant
Signature agent
Validation contrôle
comptable
_______________
________€
1
Décompte
A compléter par le demandeur de l’allocation au décès
Je soussigné (e) _____________________________________ Téléphone_______________
NOM et PRENOM
Adresse ____________________________________localité ________________________
Code postal _____________ Bureau distributeur ______________________________
Demande l'allocation décès à la suite du décès de l'assuré(e)
désigné(e) ci-contre en qualité de :
__ BENEFICIAIRE PRIORITAIRE
__ conjoint à charge
__ autre personne à charge (précisez) _________________
Dans ce cas j'atteste sur l'honneur que j'étais à la charge effective,
totale et permanente de l'assuré(e) au jour de son décès.
Montant de mes revenus mensuels*
_________________
*Joindre les justificatifs de ressources correspondants
__ BENEFICIAIRE NON PRIORITAIRE
(N’étant pas à charge de la personne décédée)
__ conjoint non divorcé, non séparé de droit ou de fait
__ ascendant
(père, mère)
Lien de parenté exact
__________________
__ descendant (enfant, petit-enfant)
Certifie sur l’honneur qu’à ma connaissance, il n'y a pas d'autres personnes bénéficiaires
que celle dont j'indique l'identité ci-dessus.
Fait à __________________ le ____________________
Signature du demandeur
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INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURE (e) décédé (e)
Numéro d’immatriculation de sécurité sociale : ___________________/___
NOM____________________ PRENOM_____________________________
Date de naissance ________________ Date de décès : _________________
Situation familiale au moment du décès : _________________________
(Précisez : célibataire-marié-veuf-séparé-divorcé-pacsé-concubinage)
Adresse ____________________________________localité ________________________
Code postal _____________ Bureau distributeur : ______________________________
Organisme de sécurité sociale dont relevait l’assuré décédé pour les prestations maladie
REGIME MINIER - CARMI de __________________________
Autre organisme : précisez ______________________________
ORGANISME qui lui versait sa pension vieillesse minière METZ __ PARIS _ AUCUN __
Numéro de pension ___ / ____________
Nombre d’années de services dans les mines ______ans
Le décès est imputable à un TIERS
OUI__ NON__
Le décès est imputable à un accident du travail
Ou à une maladie professionnelle
OUI__ NON__
Date de l’accident du travail ________________
A quelle date l'assuré(e) a-t-il (elle) cessé(e) son activité salariée ?_____________
Dernière mine d'activité/ou dernier employeur _____________________
Etait-il (elle) titulaire d'une pension d'invalidité CANSSM
OUI__ NON__
Etait-il (elle) titulaire d'une pension de vieillesse CANSSM
OUI__ NON__
NOMS Prénoms
INFORMATIONS CONCERNANT LES BENEFICIAIRES
à charge*
dates de naissance
Qualité **
* préciser pour chaque bénéficiaire s'il était ou non à charge totale effective et permanente. : oui ou non
** préciser le lien de parenté avec l'assuré(e) décédé(e)
La loi rend passible d'amende et/ ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (artL377-1 du code
de la sécurité sociale et art 441-1 du code pénal)
La loi 78-17 du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, auprès de notre organisme.
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L’ASSURANCE MALADIE DES MINES
Avant de remplir l’imprimé de demande d’allocation au décès, lisez attentivement cette notice
CONDITIONS D’ATTRIBUTION de l’allocation au décès
Articles 198 et 199 du décret du 27 novembre 1946 modifié
Pour ouvrir droit à l’allocation au décès, l’assuré doit avoir été au jour de son décès :
- en activité dans une exploitation minière ou assimilée,
- ou titulaire soit d’une pension de vieillesse proportionnelle ou normale, soit d’une pension
d’invalidité, soit de l’allocation d’attente.
NB : la pension de veuve ainsi que la pension d’orphelin n’ouvrent pas droit à l’allocation au décès.
Bénéficiaires prioritaires
Le versement de l’allocation est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la
charge effective, totale et permanente de l’assuré quelle que soit leur qualité.
La demande en qualité de bénéficiaire prioritaire doit impérativement être déposée dans le mois
qui suit le décès.
Bénéficiaires non prioritaires
Si aucune priorité n’est invoquée dans le délai d’un mois, l’allocation au décès est attribuée par ordre de
préférence : au conjoint non divorcé, non séparé de droit ou de fait, aux descendants, aux ascendants.
FORMALITES ADMINISTRATIVES
Le demandeur doit compléter avec soins l’imprimé de demande d’allocation au décès et l’adresser dans
les meilleurs délais à l’adresse suivante :
L’ASSURANCE MALADIE DES MINES
TSA 39014
62035 ARRAS CEDEX
accompagné des pièces justificatives suivantes :
-
un bulletin de décès,
une photocopie intégrale du livret de famille du défunt,
une photocopie de la carte d’identité, du titre de séjour ou du passeport en cours de validité,
ou à défaut, de l’extrait de naissance du demandeur,
une photocopie de la notification d’attribution de la pension minière (si l’ouvrant droit n’était
plus affilié à l’assurance maladie du Régime Minier);
un relevé d’identité bancaire ou postal au nom du demandeur ;
pour les enfants mineurs : un relevé d’identité bancaire ou postal au nom de l’enfant
mentionnant la mesure de protection de l’enfant mineur
la ou les cartes vitales (celle de l’assuré et de tous ses ayant-droit)
En cas de pluralité de bénéficiaires, le demandeur devra produire un certificat d’hérédité avec mention
« porte-fort » (délivré en mairie) ou une procuration dument complétée et signée par chaque bénéficiaire,
accompagnée d’une copie de la pièce d’identité pour chacun.
Le demandeur devra également fournir toute autre pièce que l’organisme gestionnaire
pourrait être amené à demander pour lui permettre de déterminer ses droits à l’allocation
au décès.
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