Avis de retour au travail Notice of return to work N.B.

Avis de retour au travail
Notice of return to work
(Cette formule doit être envoyée par l’employeur à la compagnie d’assurance aussitôt que possible après la guérison de l’employée.)
(This form has to be sent to the insurance Company by the Employer as soon as possible after the Employee recovers.)
Ceci est pour vous aviser que _______________________________________________________________________________
This is to inform you that
(Nom de l’employé(e))
(Name of employee)
assuré en vertu de la police no. : _________________________________ certificat no. : _________________________________
insured under policy no.
certificate no.
est retourné au travail le ________________________________________________ 20__________
returned to work on
après terminaison de sa
having recovered from his
récente invalidité, le_____________________________________________________ 20__________
recent disability, on
(Dernier jour de réelle invalidité totale)
(Last day of actual total disability)
____________________________________________________
Employeur
Employer
le ________________________________________ 20 ______
Date
Par ________________________________________________
By
N.B.
Selon la déclaration du médecin traitant, l’employé(e) devrait retourner au travail le _______________________ 20 ____
According to attending physician’s statement, the employee should return to work on
Si toujours invalide après cette date, produire un rapport de continuation d’invalidité
If still disabled after this date, please submit a continuation of disability report
Le Service des réclamations par _____________________________________________
Claims Department by
Humania Assurance Inc., 1555, rue Girouard Ouest, C.P. 10000, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8
4300-001 - Rév. 04/2013
Avis de retour au travail
Notice of return to work
(Cette formule doit être envoyée par l’employeur à la compagnie d’assurance aussitôt que possible après la guérison de l’employée.)
(This form has to be sent to the insurance Company by the Employer as soon as possible after the Employee recovers.)
Ceci est pour vous aviser que _______________________________________________________________________________
This is to inform you that
(Nom de l’employé(e))
(Name of employee)
assuré en vertu de la police no. : _________________________________ certificat no. : _________________________________
insured under policy no.
certificate no.
est retourné au travail le ________________________________________________ 20__________
returned to work on
après terminaison de sa
having recovered from his
récente invalidité, le_____________________________________________________ 20__________
recent disability, on
(Dernier jour de réelle invalidité totale)
(Last day of actual total disability)
____________________________________________________
Employeur
Employer
le ________________________________________ 20 ______
Date
Par ________________________________________________
By
N.B.
Selon la déclaration du médecin traitant, l’employé(e) devrait retourner au travail le _______________________ 20 ____
According to attending physician’s statement, the employee should return to work on
Si toujours invalide après cette date, produire un rapport de continuation d’invalidité
If still disabled after this date, please submit a continuation of disability report
Le Service des réclamations par _____________________________________________
Claims Department by
Humania Assurance Inc., 1555, rue Girouard Ouest, C.P. 10000, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8
4300-001 - Rév. 04/2013