ACADEMIE DE NANCY-METZ

Lycée d’Enseignement Général
et Technologique Pierre et Marie Curie
Rue Victor Martin B. P. 269
88307 NEUFCHATEAU Cedex
FICHE D'INSCRIPTION
année SECTION DE TECHNICIEN SUPERIEUR
Management des Unités Commerciales
ère
1
Tél. : 03 29.95.21.21 – Fax : 03.29.95.21.20
[email protected]
Année scolaire 2016-2017
FICHE D’INSCRIPTION à envoyer AVEC les justificatifs demandés pour le 13 juillet 2016 au plus tard
ÉTUDIANT (joindre la copie de votre pièce d’identité + la copie du relevé de notes obtenues au baccalauréat à la session 2016)
NOM : ............................................................……

Sexe :
M

PRÉNOMS : …………………………………………………….………….……….…..…
Date de naissance : ………………………………………..……………………………...
F
Ville ET département (ou pays) de naissance : …………..…………………………………………………………………………………………
SCOLARITE DE L'ÉTUDIANT EN 2016 - 2017
Régime :
 EXTERNE
 DEMI-PENSIONNAIRE
 INTERNE
Tout changement de régime en cours d’année devra être motivé
et faire l’objet d’une demande écrite – préalable – adressée à Mme le Proviseur Adjoint
ENSEIGNEMENT OBLIGATOIRE
LV 1 :
 Anglais
ENSEIGNEMENT FACULTATIF
LV 2 :
SECURITE SOCIALE ETUDIANTE
L’année universitaire

 Allemand  Anglais
er
du 1 /09/2016 au 31/08/2017 pour TOUS les étudiants
Les mutuelles étudiantes (MGEL et LMDE) font obligatoirement office de Caisse Primaire d’Assurance Maladie*
* Sauf, et uniquement dans ces cas là, si vous êtes ayant droit d’un conjoint
OU de vos parents s’ils sont : artisans, commerçants, militaires, salariés EDF – GDF – SNCF
Dans l’un de ces cas  JUSTIFICATIF A FOURNIR : 1 copie de l’attestation vitale de vos parents ou du conjoint
Toutes les informations les concernant les mutuelles seront communiquées à la rentrée
 Vous êtes boursier, quel que soit votre âge : affiliation obligatoire et gratuite (vous devez choisir 1 mutuelle étudiante)
 JUSTIFICATIF A FOURNIR : fournir l’ORIGINAL de la notification provisoire d’attribution de bourse
 jusqu’à 19 ans né après le 31/08/1997 : affiliation obligatoire et gratuite (vous devez choisir 1 mutuelle étudiante)
 JUSTIFICATIF A FOURNIR : 1 copie de l’attestation vitale de vos parents (vous aurez le statut d’Ayant Droit Autonome:)
 Vous avez 20 ans né entre le 01/09/1988 et 31/08/1996
affiliation obligatoire et payante auprès d’une mutuelle
étudiante (* Pour 2015-2016, le tarif de la cotisation URSSAF était de 215 €, le tarif pour l’année 2016-2017 n’est pas encore connu il vous sera
communiqué à la rentrée).
 Vous êtes bénéficiaire de la CMU : affiliation obligatoire et gratuite (vous devez choisir 1 mutuelle étudiante)
 JUSTIFICATIF À FOURNIR : 1 copie de l’attestation CMU
Coordonnées des parents ou du conjoint
Préciser lien parenté : ……………………………………………………….
Adresse personnelle de l’étudiant (si différente)
Nom : …………………………………… Prénom :…………………….……………
…………………………….………………...............................................................
Adresse :………………............................................................................................
…………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………..….………
Tél. : ……………………………………………………………………..……………..
Tél. : …………………………………………………………….………………………..
Portable : ………………………………..…….........................................................
Portable : …………………………………………………….…………………..……....
Mél :…………………………………………………………………………………….
Mél : ………………………………………………...……………..…..………………...
 En activité
 sans profession
 au chômage
 retraité
Profession : ……………………………………………..……………………...………
(indiquer le dernier emploi occupé)
Fait à ………………………..……….
Le ……………………………….
Signature de l’étudiant(e),