Dossier d`inscription hockey mineur 2015-2016

ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MINEUR
SAISON 2015-2016
Catégorie : __ __
N° de Licence : ________
Nom : _________________________________
Prénom : _______________________________
Date de naissance ___/___/_____
Téléphone portable : __ __ __ __ __
Nom du responsable légal : _____________________________
Renseignement père :
Nom prénom : _______________________________________
Adresse postale : ______________________________________________________________________________
Adresse mail : _________________________________@ _______________
Téléphone portable : __ __ __ __ __
Téléphone fixe : __ __ __ __ __
Profession : _______________________________
Renseignement mère :
Nom prénom : _______________________________________
Adresse postale : ______________________________________________________________________________
Adresse mail : ____________@ _______________
Téléphone portable : __ __ __ __ __
Téléphone fixe : __ __ __ __ __
Profession : _______________________________
REGLEMENT INTERIEUR
 Je déclare avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur et l’engagement des parties, et en accepte les termes.
Orléans le __ /__ / ____
Signature du joueur
Signature du Père
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
Signature de la mère
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MINEUR
SAISON 2015-2016
AUTORISATIONS
Je, soussigné(e) Monsieur ou Madame .............................................................. Agissant en qualité de PERE – MERE – TUTEUR
de l’enfant............................................................................................................ délègue à toute personne mandatée par OLHG, mes
pouvoirs de signer toute autorisation d’intervention chirurgicale urgente dans le cas où il serait nécessaire de faire connaître mon
avis, suite à un accident survenu lors d’entraînement, d’un match ou toute autres forme d’exercice et sur tout parcours de liaison,
habitation, patinoire d’Orléans ou autre gymnase répondant aux besoins sportifs.
Personne à prévenir en cas d’urgence (si différente de ci-dessus)
Nom : ________________________________Prénom : ____________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Téléphone portable : ________________________________________________________________
Téléphone fixe : _____________________________________________________________________________
Renseignements médicaux concernant le membre actif d’OLHG désigné ci-dessus (allergies, contre-indications, etc.)
________________________________________________________________________________________________________
______
Médecin traitant : Nom ____________________________________Prénom_______________________________
Numéro de téléphone : ____________________________________
Groupe sanguin : ___________________________rhésus_____________________ ( joindre copie de la carte pour la première
inscription)
TRANSPORT
Autorise / n’autorise pas mon enfant à monter dans le véhicule conduit par un tiers (parent, responsable d’équipe ou membre du
club) dans le cas où je suis dans l’impossibilité de l’accompagner lors des déplacements (matches, tournois, stages, compétitions ou
animations extérieurs)
DROIT A L’IMAGE
Autorise / N’autorise pas expressément, à titre gratuit, OLHG à reproduire , diffuser, publier et présenter, sans limitation de durée,
les photographies qui ont été ou seront réalisées par OLHG dans le seul cadre de ses activités, de mon enfant mineur dont l’identité
est portée sur la présente fiche, sur les supports suivants : brochures , tracts , journaux, affiches et site Internet du club (aucune
modification ou altération ne pourra être effectuée par OLHG qui s’engage à ne pas utiliser les photographies à titre commercial).
CONSIGNES DE SECURITE
Les parents des enfants mineurs licenciés au Club ORLEANS LOIRET HOCKEY sur GLACE doivent s’assurer que le Club est
ouvert et que les entraîneurs sont présents.
La prise en charge des enfants sera assurée au niveau de la glace, au 1er étage de l’édifice, en présence des responsables du Club.
Après les entraînements, les parents devront reprendre leurs enfants au même endroit et ce dans les trente minutes suivant la fin des
entraînements.
Le club ne pourra être tenu pour responsable de tout incident survenu en dehors de ces horaires et en dehors de la patinoire.
Orléans le ____________________________
Signature du joueur
Signature du Père
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
Signature de la mère
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MINEUR
SAISON 2015-2016
Merci de renseigner, de signer et de joindre à ce document :
 · 1 photo d’identité
 · 1 justificatif d’état civil pour tout nouveau licencie (photocopie du livret famille ou de la carte d’identité)
 · 1 certificat médical (formulaire joint au dossier)
 · Le Certificat médical de sur classement (simple ou double), si demandé par le club
 · Le règlement de la cotisation
 · Une enveloppe timbrée
Merci de vérifier que les documents ci-dessous sont bien joints à votre dossier
Dossier d’inscription renseigné, daté et signé
Demande de licence / certificat médical
Assurance
Attestation - contrôle anti-dopage
Dossier de sur classement 2007-2005-2003-2001 et de 1994 à 1997
Dossier de double sur classement 1998
Le règlement de la cotisation
Photo récente obligatoire
Enveloppe Timbrée
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MINEUR
SAISON 2015-2016
Montant des cotisations et échéancier
Ci joint par catégorie les montants de la cotisation, ceux-ci sont dégressifs à partir de la 2° inscription d’un mineur d’une même
famille.
Les règlements en espèces doivent être versés en une seule fois
Un reçu vous sera remis, dans le cas contraire n’oubliez pas de le réclamer pour éviter tout litige par la suite.
Dans le cas d’une réinscription en juillet, le règlement en 3 fois est accepté (par chèque uniquement) Pour faciliter la gestion
financière du club, vous trouverez ci-dessous les montants des versements. Les trois chèques doivent être remis à l’inscription et ne
doivent pas être post datés. Ils seront encaissés les 10 Aout, 10 Septembre et 10 octobre. Le chèque correspondant au montant de
la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription.
Pour une première inscription, ou une réinscription en septembre, les paiements par chèque se font en 2 fois maximum (10
Octobre et 10 novembre). Le chèque correspondant au montant de la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription.
Tout cas particulier sera traité directement avec le trésorier.
Nous vous rappelons que le club accepte les tickets CAF, ANCV, les prises en charge par les CE, mais aucun autre titre de
réduction (coupon sport …).
Les personnes qui désirent une attestation de paiement de leur cotisation pour la saison devront s’adresser directement au bureau.
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE APRES INSCRIPTION
Cotisation plein tarif – première inscription ou réinscription en septembre
Catégorie
Cotisation
Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008
Compétition U9 nés en 2007
Compétition et Loisir U11 à Senior
Dirigeant non pratiquant
Dirigeant pratiquant
175€
215€
285€
66€
185€
A l’inscription 1 versement
2 versement
43€
66€
66€
79€
68€
68€
81€
102€
102€
66€
81€
104€
er
ème
ème
Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille– première inscription ou réinscription en septembre
Catégorie
Cotisation
Ecole de Hockey (*)
Compétition U9 nés en 2007
Compétition U11 à Senior
150€
185€
245€
A l’inscription
44€
79€
81€
1 versement
2 versement
er
ème
53€
53€
82€
53€
53€
82€
Cotisation plein tarif -réinscription en juillet
Catégorie
Cotisation A l’inscription 1 versement
Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008
175€
43€
44€
Compétition U9 nés en 2007
215€
79€
45€
Compétition et Loisir U11 à Senior
285€
81€
68€
Dirigeant non pratiquant
66€
66€
Dirigeant pratiquant
185€
81€
104€
er
2 versement
44€
45€
68€
ème
3 versement
44€
46€
68€
ème
ème
Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille–réinscription en juillet
Catégorie
Cotisation A l’inscription 1 versement
Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008
150€
44€
35€
Compétition U9 nés en 2007
185€
79€
35€
Compétition et Loisir U11 à Senior
245€
81€
55€
er
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
2 versement
35€
35€
55€
ème
3 versement
36€
36€
54€
ème