Fiche d`Inscription droit à l`image

Vous souhaitez vous inscrire au GWCA ?
Remplissez le formulaire ci-dessous et, accompagné
des éléments indiqués, adressez le à :
PJ/MC 29 11 14
Goldwing Club d'Aquitaine
chez Patrice JOUSSAUME
18 Avenue des Champs
33950 Lège Cap Ferret
1-) Joignez une photo d'identité .
2-) Joignez une photocopie de la carte grise de votre moto .
3-) Joignez enfin le montant de votre adhésion, calculé comme suit :
Dans la mesure ou notre exercie comptable s'entend du 1er Avril au 31 Mars :
a-) Pour une (1ère) adhésion entre le 1er avril et le 30 Septembre : le coût est de 48 €
(adhésion 40 € + 8 € de frais de dossier), libellé à l'ordre de GWCA.
b-) Pour une adhésion entre le 1er Octobre et le 31 Mars : Conformément à notre RI :
paiement au prorata des mois restant sur l'exercice en cours
(ex. pour une adhésion en décembre : 3,33 € x 4 = 13,32 € + 8€ ) + l'exercice suivant 40 € = 61,32 €.
La cotisation sera alors valable jusqu'en mars N+1.
4-) Le renouvellement de cotisation les années suivantes est de 40 € sans les frais de dossiers.
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
NOM du pilote
NOM de la passagère (*)
Adresse 1
Adresse 2
Code postal
Prénom
Prénom(*)
Ville
Date de naissance pilote
Date de naissance passagère
N° de téléphone domicile
Adresse e-mail
Mobile
Type de moto
GL 1500
Si "ancienne" Goldwing : type :
GL 1800
F6C
N° d'immatriculation
Profession du pilote (facultatif)
Participation aux manifestations publiques et droit à l'image :
Je déclare ici autoriser l'association GWCA à utiliser à des fins non commerciales des images ou films
pouvant me représenter, ainsi que mon époux ou épouse, concubin ou concubine . En conséquence de quoi
et conformement aux dispositions lègales relatives au droit à l'image et au nom: je l'autorise à fixer, reproduire
et communiquer publiquement ces images prises dans le cadre des activités de l'association.
J'accepte la disposition ci-dessus :
Date
(*) Facultatif
OUI
NON
Signature :