demande de rendez-vous pour une visite medicale

PRÉFET DU JURA
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
ET DES LIBERTES PUBLIQUES
Commission médicale des permis de conduire
 : 03.84.86.86.49
(le matin de 9 h à 11 h 45)
DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
POUR UNE VISITE MEDICALE
www.jura.gouv.fr
A faire parvenir à la préfecture de votre lieu de domicile
au moins 2 mois avant la fin de la suspension ou, dans
le cas d’une prorogation, de la fin de validité du permis
de conduire
IMPORTANT : formulaire destiné uniquement aux usagers souhaitant obtenir un rendez-vous pour
une visite médicale en commission médicale des permis de conduire (préfecture ou sous-préfecture).
J’ai l’honneur de vous demander à subir l’examen médical pour (cocher la case correspondante) :
 Suspension (alcool et stupéfiants)
 Annulation judiciaire ou invalidation par défaut de points (alcool et stupéfiants)
 Prorogation de la validité permis après suspension, annulation ou invalidation (alcool et stupéfiants)
 A la demande d’un médecin agréé consultant hors commission médicale
 Inaptitude prononcée suite à une précédente décision médicale
NOM : …………………………………………………Nom d’épouse :…………………………………………..
Prénoms : ……………...……………………………………………………………………………….………..….
Date de naissance :…………………………………Lieu de naissance : ……………………………………..….
Adresse :..……………………………….……………………………………………………………………..……
Code postal :……………………….
Commune :……………………………………………………………….
Votre adresse mail : …………………………………………........................... Tél: ……………………….……
Numéro de permis de conduire : …………………………………………………….
Fait à ………………………………………………….…, le (date) : ……………………
Signature (obligatoire) :
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE :
-
dans tous les cas : une enveloppe timbrée au tarif en vigueur libellée à vos nom, prénom et adresse
-
en cas de suspension : copie de la décision de suspension
-
en cas d’annulation judiciaire : copie de la décision d’annulation (Réf 7)
-
en cas d’invalidation par défaut de points : copie de la lettre 48 SI que vous a adressée le ministre
de l’Intérieur et copie de la liasse recommandée jointe à cette lettre 48 SI
8 RUE DE LA PREFECTURE - 39030 LONS LE SAUNIER CEDEX -  : 03 84 86 84 00 - TELECOPIE : 03 84 43 42 86 - INTERNET : www.jura.gouv.fr