formulaire demande de rdv visite medicale

PREFET DES BOUCHES-DU-RHONE
DEMANDE DE RENDEZ-VOUS POUR UNE VISITE MEDICALE
Document à renvoyer à l’adresse ci-dessous :
PREFECTURE DES BOUCHES-DU-RHONE
Direction de la Réglementation et des Libertés Publiques
Bureau de la circulation routière - Service médical
Place Felix Baret
CS30001
13259 MARSEILLE Cedex 06
ETAT CIVIL (écrire lisiblement en majuscules)
Nom
Nom d’épouse
Prénoms
Date et lieu de naissance
Adresse
Code postal et commune
Téléphone
Mail
MOTIF DE LA DEMANDE (cocher la bonne case)
□ suspension du permis de conduire suite à alcoolémie et/ou usage de stupéfiants
□ annulation du permis de conduire suite à alcoolémie et/ou usage de stupéfiants
□ renouvellement de visite médicale suite à suspension ou annulation du permis de conduire pour
alcoolémie et/ou usage de stupéfiants
DOCUMENTS A PRODUIRE
♣ le justificatif de la demande ( photocopie de l’arrêté de suspension ou de la décision d’annulation ; photocopie
permis de conduire pour les renouvellements)
♣ 1 enveloppe « lettre suivie documents 50g » à acheter en bureau de Poste, libellée à vos nom et adresse.
date :
signature :
•
Principe...
•
Vous êtes en infraction (annulation ou suspension du permis
de conduire suite à alcoolémie et /ou usage de stupéfiants),
vous devez solliciter un rendez-vous auprès de la commission
médicale du permis de conduire à la Préfecture des Bouches
du Rhône.
• Formulaire de demande de visite médicale complété.
• Le justificatif de la demande : photocopie de l’arrêté
de suspension ou de la décision d’annulation.
• Photocopie du permis
renouvellements)
Le formulaire de demande de visite médicale en
préfecture est à retirer à l’accueil de l’Hôtel de Ville.
•
Lieu de dépôt du dossier...
• La demande de visite médicale doit être déposée à
la mairie du domicile de l’intéressé qui transmettra
le dossier à la Préfecture des Bouches du Rhône qui
convoquera directement la personne.
• La demande peut aussi être envoyée à :
Préfecture de région Provence-Alpes-Côte d’Azur
et des Bouches-du-Rhône
Place Félix Baret - CS 30001
13259 MARSEILLE Cedex 06
Courriel :
pref-circulation-routiere@bouches-du-rhône.gouv.fr
•
Coût :
Gratuit.
Pièces à fournir...
de
conduire
pour
les
• 1 enveloppe affranchie au tarif “lettre suivie documents“
et libellée à votre nom et adresse.
•
à noter...
Si vous êtes déclaré apte, la Préfecture pourra :
• Vous remettre le certificat médical. Vous devrez alors
vous présenter en Mairie muni de celui-ci pour remplir un
formulaire de demande, qui sera transmis en Préfecture
au service Incapacité Physique.