FORMULAIRE DE DEMANDE DE DUPLICATA D`UN PERMIS DE

PREFET DU RHÔNE
Préfecture
Direction de la Citoyenneté, de
l'immigration et de l'intégration
Bureau des usagers de la route
Section permis
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DUPLICATA
D’UN PERMIS DE CONDUIRE
Je soussigné (é) : (nom de famille, nom de jeune fille suivi du nom d’épouse, prénom) :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :…………………………………Lieu de naissance : ……………………………………….…….
Adresse :..……………………………….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………… Commune :………………………………………………………………….
Numéro du permis : ……………………………………………………………………………………………………
Fait à Lyon, le : …………………………………………………Signature : ………………………………
Certifie :
r ne plus pouvoir utiliser mon permis illisible et en mauvais état (1)
 avoir changé de domicile ou d’état civil (1)
 avoir été victime d'un vol/d'une perte de mon permis de conduire (2)
et ne pas être privé(e) du droit de conduire par suite d'une décision administrative ou judiciaire (toute personne
faisant une fausse déclaration s'expose aux sanctions prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal et L.22418 du code de la route)
Documents à joindre obligatoirement à votre demande :
Ø original du permis de conduire (1) OU photocopie de la déclaration de vol ou de perte du permis (2)
Ø photocopie d’un titre d’identité avec photographie en cours de validité,
Ø 2 photographies 3.5 x 4.5 cm , tête nue , fond clair, pas de photocopie de photo,
Ø 1 lettre Max 20g libellée à vos nom et adresse.
Les documents demandés pour un duplicata sont à envoyer, accompagnés de ce formulaire
uniquement par courrier
à l’adresse suivante :
Préfecture du Rhône DCII
Bureau des usagers de la route
Section permis /Duplicata
69419 LYON CEDEX 03
Préfecture du Rhône, 106, rue Pierre Corneille – 69419 Lyon cedex 03 – tél. : 0821 803 069 (0,12 €/mn) – www.rhone.gouv.fr