demande visite médicale

PRÉFECTURE DES LANDES
D.R.L.P. – BCSR
Permis de conduire
26, rue Victor Hugo
40021 MONT DE MARSAN CEDEX
Tél. : 05 58 06 59 04
FAX : 05 58 06 72 46
Courriel : [email protected]
SOUS-PRÉFECTURE DE DAX
B.A.G.R.
Permis de conduire
BP 325
40107 DAX CEDEX
Tél. : 05 58 90 09 90
FAX : 05 58 74 23 93
Courriel : [email protected]
Guichets ouverts du lundi au vendredi
de 8h45 à 11h45
Guichets ouverts du lundi au vendredi
de 8h45 à 11h45
DEMANDE DE VISITE MEDICALE
NOM _______________________________________________ Prénom _______________________________________
Date de naissance _____________________________________ Lieu de naissance _______________________________
Adresse complète ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tél. __________________________________
Renseignements concernant votre permis de conduire :
N° _________________________________ délivré le ______________________________________________
B
par la sous-préfecture ou la préfecture de
______________________________________________________
( Mettre une croix dans la case correspondante )
1 - Régularisation après aménagement du véhicule
2 - retrait verres correcteurs
3 - Ceinture de sécurité
4 - Renouvellement de validité d’un permis de conduire déjà obtenu
5 - Restitution d’un permis de conduire après suspension par la préfecture ou la sous-préfecture de :
_____________________________________ Date de la restitution : ____________________________________
Cocher la (les) catégorie(s) de permis de conduire concernée(s) :
A
B
C
D
EB
EC
Joindre à cette demande dûment complétée :
La photocopie recto et verso de votre permis de conduire,
3 photographies identiques, récentes, non scannées, tête nue,
2 enveloppes affranchies au tarif en vigueur et libellées à votre adresse (pour la convocation),
La photocopie d’un justificatif de domicile (facture EDF, téléphone, etc.).
ED