format : PDF - 0,07 Mb - Les services de l`État dans les Vosges

SERVICE DES TITRES
Bureau de la circulation
Section des Permis de Conduire
DEMANDE DE VISITE MEDICALE A LA PREFECTURE OU SOUS-PREFECTURE
Uniquement dans les cas d’alcoolémie et/ou usage de stupéfiants
NOM : …………………………………………….. Nom d’épouse :…………………………………..
Prénom(s) : ……………………………………….. Né (e) le : ………………………………………...
Demeurant : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Tél. : …………………………………….
demande à être convoqué devant la Commission Médicale Départementale des Permis de Conduire pour :
Proroger la validité de mon permis de conduire
Suite à suspension de permis pour alcoolémie et/ou usage de stupéfiants
Passer l’examen du permis de conduire
Autre :………………………………………………………………………………………
Permis de conduire n° ……………………………. Délivré le ………………………………….
Par …………………………………………………
Bien vouloir adresser à la Préfecture ou à la Sous-Préfecture* (en fonction du lieu où vous souhaitez
passer votre visite) ce document en joignant :
-
1 photocopie du permis de conduire (si vous êtes encore en possession de ce dernier) ;
1 photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport, ou de votre titre de séjour ;
1 photocopie d’un justificatif de domicile
1 enveloppe timbrée portant vos nom et adresse (pour envoi de votre convocation)
Fait à -------------------, le
(Signature)
* Sous-Préfecture de Neufchâteau
* Sous-Préfecture de Saint-Dié-des-Vosges
Place des Cordeliers
1, place Jules Ferry
88300 NEUFCHATEAU
88100 SAINT-DIE-DES-VOSGES
Mis à jour le 19/09/2014