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Inscriptions - Centre de Formation Permanente des Personnels de
FORMATION HYGIENE ET SALUBRITE pour les personnes qui mettent en œuvre les techniques de maquillage permanent Fiche d’inscription à la formation Nom du stagiaire : ......................................................................................................................................................... Prénom : ......................................................................................................................................................... Date de naissance : ......................................................................................................................................................... Lieu de naissance : ......................................................................................................................................................... Adresse personnelle : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Adresse Mail : …………………………………………………………………. @...................................................... N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone : ………………………………………………………………. Joindre une photocopie recto et verso de votre carte d’identité. Prise en charge Merci de cocher les documents nécessaires à votre prise en charge. Devis Programme détaillé Facture Nom et Adresse de facturation si différente de la votre : …………………………………………………………………………..................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Document complété et accompagné de la photocopie de la carte d’identité à envoyer par Mail, Fax ou courrier à l’adresse ci-dessous. Votre inscription sera effective à réception de ce document. CFPPS : Mail : [email protected] Tel : 05-57-65-65-86 – Fax : 05-57-65-63-87 Adresse : IMS Hôpital Xavier Arnozan - Avenue du Haut-Lévêque – 33604 PESSAC Cedex N° déclaration d’existence : 7233P001133 – N° Siret : 26330582300019
