DEMANDE DE VISITE MEDICALE

PREFECTURE DE LA SEINE-MARITIME
DEMANDE DE VISITE MEDICALE
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NOM : ………………………………………………Nom d'épouse :……………………………….
Prénom : …………………………………………………
Né(e) le :……………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
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Code Postal :………………………. Commune : ……………………………………………………….
Tel : ……………………………….....N° permis de conduire : …………………………………………
OBJET DE LA DEMANDE : (cochez la ou les cases correspondantes)
1-  Obtenir ou Renouveler la catégorie :  A -  B
2-  Restitution du permis de conduire après une suspension
3-  Demander l’exemption du port de la ceinture de sécurité
4-  Obtention d’un permis de conduire aménagé
5-  Obtention du permis de conduire après une annulation
6-  Obtenir ou Renouveler la validité des catégories :  C -  D -  E(B) -  E(C) -  E(D)
7-  Obtention ou Renouvellement du BEPECASER
8-  Obtention ou Renouvellement de l’autorisation d’enseigner la conduite de véhicules à
moteur
9-  Obtention ou Renouvellement : Petite remise, Ambulance, Taxi, Ramassage scolaire
10-  Demander l’exemption du dispositif de correction de vision.
Pour les cas 1 à 5 : La demande est à adresser à la préfecture ou sous-préfecture dont dépend
de votre domicile (voir coordonnées ci-dessous)
Préfecture Seine-Maritime
Commissions médicales
7 place de la Madeleine
76036 ROUEN cedex
Sous-préfecture de Dieppe
Commissions médicales
Rue du 8 mai 1945 – BP 225
76203 DIEPPE cedex
Sous-préfecture du Havre
Commissions médicales
95 bd de Strasbourg – BP 32
76083 LE HAVRE cedex
Pour les cas 6 à 10 : La demande est à adresser au médecin agréé de votre choix dont vous
trouvez la liste en mairie de votre domicile.
Fait le :………………………………….
SIGNATURE :

PREFECTURE DE LA SEINE-MARITIME
DEMANDE DE VISITE MEDICALE
PIECES A JOINDRE :
Pour les cas 1 à 3 :
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Formulaire de demande rempli et signé
4 photographies d’identité (tête nue et de face)
Photocopie recto-verso du permis de conduire
Photocopie recto-verso d’une pièce d’identité
Enveloppe timbrée et libellée
Une analyse d'urine sucre et albumine sera à présenter le jour de la visite médicale
Pour les cas 4 et 5 :
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Formulaire de demande rempli et signé
5 photographies d’identité (tête nue et de face)
Photocopie recto-verso d’une pièce d’identité
2 Enveloppes timbrées et libellées
Une analyse d'urine sucre et albumine sera à présenter le jour de la visite médicale
Pour le cas n°5 : copie de la décision portant annulation du permis de conduire
+ dossier de demande du permis de conduire (ref 02) remplie et signée
Pour les cas 6 à 10 :
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Formulaire de demande rempli et signé
3 photographies d’identité (tête nue et de face)
Photocopie recto-verso du permis de conduire et de la carte professionnelle (si nécessaire)
Une analyse d'urine sucre et albumine sera à présenter le jour de la visite médicale
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Un imprimé « certificat médical » sera à remplir et signer au cabinet médical puis complété par
l’avis médical du médecin.