demande permis international

PRÉFECTURE DES LANDES
D.R.L.P. – BCSR
Permis de conduire
26, rue Victor Hugo
40021 MONT DE MARSAN CEDEX
Tél. : 05 58 06 59 04
FAX : 05 58 06 72 46
Courriel : [email protected]
SOUS-PRÉFECTURE DE DAX
B.A.G.R.
Permis de conduire
BP 325
40107 DAX CEDEX
Tél. : 05 58 90 09 90
FAX : 05 58 74 23 93
Courriel : [email protected]
Guichets ouverts du lundi au vendredi
Guichets ouverts du lundi au vendredi
de 8h45 à 11h45 et de 13h à 16h
de 8h45 à 11h45 et de 13h15 à 16h
DEMANDE D’UN PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL
( Convention Internationale du 8 novembre 1968 )
Je, soussigné(e),
-
NOM :
ÉPOUSE :
-
PRÉNOMS :
-
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
-
NATIONALITÉ :
-
DOMICILE :
ai l’honneur de solliciter la délivrance d’un permis de conduire international
Je certifie sur l’honneur :
1°) être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité :
Catégorie
Délivrance
Numéro
Date
Lieu
2°) Ne pas faire l’objet, actuellement, d’une mesure de suspension de ce permis de conduire
Je joins à la présente :
- la photocopie de mon permis de conduire national
- deux photographies d’identité, récentes, non scannées, aux normes ISO/EC 19794-5 : 2005
- la photocopie de mon passeport ou de ma carte d’identité ou de ma carte de séjour (pour les étrangers)
- la photocopie d’un justificatif de domicile
- une enveloppe timbrée à mon adresse (tarif 20 à 50g)
PARTIE RÉSERVÉE AU SERVICE
Permis n° :
Délivré le :
SIGNATURE