Attestation de participation à la permanence des soins

Attestation de participation
à la permanence des soins
(A retourner au Service R.P.S. de la CPAM des Landes)
Médecin généraliste participant
Prénom, Nom .........................................................................................................................
Code Postal ............................................................Ville ........................................................
Téléphone......................................... e.mail...........................................................................
N° identification du professionnel /___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Attestation
Je soussigné(e) Dr...................................................... certifie avoir participé à la permanence des
soins du mois de........................................... aux dates mentionnées au verso ouvrant droit au versement d’un forfait :
- de 50 euros pour la période de 20 heures à 0 heure
- de 100 euros pour la période de 0 heure à 8 heures
- de 150 euros pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8 heures à 20 heures.
Cachet du Médecin
Fait à ...............................................
le ....................................................
signature
Ce document doit être adressé à la CPAM au plus tard le 7 du mois suivant.
Réf. 96.001 (rv) (1f) (09/05)
Caisse Primaire d’Assurance
Maladie des Landes
207, rue Fontainebleau
40013 Mont de Marsan Cedex
Centre de Paiement de Dax
43, rue Baffert
BP 343
40107 Dax Cedex
L’Assurance Maladie en ligne
Un conseiller à votre écoute
Landes
: 0820 904 215
(0,118€/mn depuis un poste fixe)
24h/24 sur
www.mont-de-marsan.ameli.fr
Demande d’indemnisation d’astreinte
Jour
Date
20 h - 0 h
(50 €)
Ex : Samedi
16 juillet
X
Dimanche
17 juillet
Dimanche
17 juillet
0h - 8h
(100 €)
X
8h - 20 h
les dimanches
et jours fériés
(150 €)
X
X
X
Je soussigné(e), Docteur ...................................................................... sollicite l’indemnisation forfaitaire de
..................... €
Fait à .......................................................
le ..............................................................
Signature