Demande de convocation devant la commission médicale

PRÉFET DE LA DRÔME
Préfecture
Mise à jour du 1er août 2014
Direction de la réglementation
et des libertés publiques
Bureau de la circulation routière
section permis de conduire
Tél. : 04 75 79 28 29 de 14 h 00 à 16 h 00
Fax : 04 75 79 29 29
courriel :
[email protected]
DEMANDE DE CONVOCATION DEVANT LA COMMISSION MEDICALE
Motif de la demande
Suspension (alcool ou stupéfiants)
Annulation (alcool ou stupéfiants)
Prorogation de la validité du permis après suspension ou annulation (alcool ou stupéfiants)
Nom : ………………………………………..Nom d’épouse : ………………………………..
Prénom : ……………………………………..:…………………………………….
Né(e) le :…/…/…………à …………………………………..Département :………………….
Domicile (adresse complète) :…………………………………………………………………………
…………………………………………………….Téléphone (Recommandé ) :............................
e-mail (recommandé) :
oui non
Le candidat a-t-il déjà subi un examen devant une commission médicale des conducteurs ?
Si oui, où, ville :…………………………………………Département :……………….à quelle date :………/……/…….…….
Les documents à fournir sont les suivants :
Cerfa n°14948*01 (voir notice explicative ci-jointe)
en cas de prorogation de la validité du permis : photocopie recto/verso du permis de conduire ou copie de la
déclaration de perte ou de vol
photocopie recto/verso d'une pièce d'identité avec photographie
photocopie d'un justificatif de domicile récent
4 photographies tête nue format 3,5x 4,5 cm récentes et non scannées
En cas de suspension ou annulation, photocopie de l'arrêté de suspension ou de la décision d'annulation
1 enveloppe affranchie libellée à votre nom
Tout dossier incomplet vous sera renvoyé
Fait à :...............................................................
SIGNATURE DU DEMANDEUR :
Répartition géographique et adresses des secrétariats des commissions médicales au verso
3, boulevard Vauban – 26030 VALENCE Cedex 9 – Téléphone : 04.75.79.28.00 -Télécopie : 04.75.42.87.55
Site internet de l'État en Drôme : http://www.drome.gouv.fr
Le service des permis de conduire est ouvert : les lundi, mardi, jeudi, vendredi de 8h30 à 14h30, sans interruption
COMPETENCES GEOGRAPHIQUES
DES COMMISSIONS MEDICALES
OU ENVOYER VOTRE DOSSIER ?
LIEUX DE VISITE MEDICALE : Cité BRUNET –
VALENCE
Si vous êtes domicilié dans les cantons de :
Bourg de Péage, Bourg les Valence, Chabeuil,
Le grand Serre, Loriol, Portes les Valence, Romans sur
Isère, Saint-Vallier, Saint Jean en Royans, Saint Donat sur
l'herbasse, Tain l'Hermitage, Valence.
Préfecture de la Drôme
Secrétariat des Commissions Médicales
3, Bd. Vauban
26030 VALENCE cedex 9
Téléphone du secrétariat :
Le Lundi, Mardi et Mercredi : 04 75 79 28 26
Le Jeudi et le Vendredi
: 04 75 79 29 05
LIEUX DE VISITE MEDICALE : DIE
Si vous êtes domicilié dans les cantons de :
Bourdeau, Crest Nord et Crest Sud, Die, Châtillon en
Diois, La Chapelle en Vercors, Luc en Diois, Saillans
Secrétariat des Commissions Médicales
Sous-Préfecture de DIE
26150 DIE
Téléphone de la sous-préfecture : 04 75 22 00 22
LIEUX DE VISITE MEDICALE : NYONS
Si vous êtes domicilié dans les cantons de :
Buis les Baronnies, Dieulefit, Donzère, Grignan,
Marsanne, Montélimar Nord et sud, Pierrelatte,
Rémuzat,Saint Paul Trois Châteaux, Sédéron,
Secrétariat des Commissions Médicales
Sous-Préfecture de NYONS
26150 NYONS
Téléphone de la sous-préfecture : 04 75 26 20 33
Avertissement : sont notamment soumis à l'examen de la commission médicale des conducteurs :
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Les conducteurs relevant du champ d'application de l'article R 221-13 du code de la route (conducteurs ayant
commis une infraction entraînant une suspension de permis de conduire supérieure à 1 mois pour des
infractions liées à l'alcoolémie ou à l'usage de stupéfiants),
Les conducteurs désirant se présenter à l'examen du permis après une annulation de permis de conduire pour
des infractions liées à l'alcoolémie ou l'usage de stupéfiants
Les conducteurs dont le médecin agréé consultant hors commission médicale n'a pas pu déclarer leur aptitude
ou estime qu'il y aurait lieu de restreindre la validité du permis de conduire de l'intéressé ou de constater son
inaptitude à la conduite automobile