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Contrat de prestation/ Agreement form
Trimestre/ Quarter/ Semestre/ Semester/ Gap Year
Ce formulaire est un contrat de services qui vous engage une fois signé en connaissance des conditions générales de prestations et des tarifs. Exemplaire à
retourner avec une copie de passeport par voie postale ou par email : [email protected]
This is a service agreement. Once signed, you are committed under knowledge of ESE Terms and Conditions and rates. Send back to: [email protected]
Informations personnelles et de facturation/ Personal details for invoice and application
Birth date / date
Gender/ Mr, Mlle, Mme
naissance
Lastname/ Nom de famille
Firstname/ Prénom
Nationality / Nationalité
Country Birth/ Pays de naissance
Adresse Postale complète (numéro, nom
de la rue, code postal, ville, pays)
Full mail adress (nb, street name, town,
zipcode)
Parents phone if under 18
Téléphone du participant/ phone number
Email of Candidate/ email étudiants
Email of family/ email
famille
Liste des programmes / Programs list
England/Angleterre
A- University Access Program without options
B- University Access Program with options
C- Academic English + University access program
D- Summer business mini program
Australia/Australie
E- Quarter exam IELTS/TOEFL
F- Quarter exam IELTS/TOEFL + VET vocational course
G- English for academic purpose + registration to 1 university
USA/ Etats-Unis
H- Long term English program without options
ILong term English program with options
J- Program TOEFL
K- Program TOEFL + registration to 1 university
Canada
L- Program School of Excellence service
M- Gap Year program Georges Brown College
N- Gap Year program Seneca College
Ireland/ Irlande
O- Long term English Program
P- Pathway program + placement BBA
Q- Semester in english + e-business
R- Gap Year program
China/ Chine
S- Semester Business management en Anglais
T- Quarter learning Chinese
U- Semester learning Chinese
V- Semester learning Chinese + registration to 1 university
Votre choix/ Your choice (indiquez la lettre correspondant à votre choix/ report the letter related to your program)
England/ Angleterre
Australia/ Australie
USA/EtatsCanada
Ireland/ Irlande
Unis
Specific date for D program
ONLY
Specific Date for F program ONLY
☐
☐
☐
12/10/15 to
13/12/15
01/02/16 to
03/04/16
25/04/16 to
26/06/16
Start all year
☐
☐
Start all
year
China/Chine
Specific date for P & Q programs Only
Start 01/09/15
☐
Start 01/02/16
☐
Start all
year
☐
☐
E.S.E sarl Domicilation Société Générale Neuilly pont de Neuilly
Banque 30003 Guichet 03907 N° compte 00020604249 clé RIB 47
IBAN FR76 3000 3039 0700 0206 0424 947
BIC SOGEFRPP
VISA & Mastercard payment accepted
☐ J’ai pris connaissance et accepte les conditions générales et je certifie que toutes les informations ci-dessus sont correctes. I have read, undertake & accept
Terms and conditions of this agreement.
Nom de l’étudiant :
Nom du représentant legal si mineur :
Date :
Signature
Date :
Signature
Name of student
Name of parents if under 18
ESE sarl- 168 avenue Charles de Gaulle 92522 Neuilly sur seine cedex-France-T : + 33 1 70 37 56 95-F : + 33 1 70 37 53 53- www.esestudyabroad.com www.juniorlanguagecamps.com email : [email protected]
sarl au capital de 250000€ RCS Nanterre 490 397 445 APE 8559B intra-communautaire FR4049039744500019