Student Service Fee/Frais de service (non-refundable) $10

REGISTRATION/INSCRIPTION
School Year/Année Scolaire
1700 College, Sherbrooke (Québec) J1M 0C8
Tel/Tél : 819-563-5627 Fax/Télécopieur : 819-820-0500
Name of Program/
Nom du programme:
I.D. No./No. d’identité: ________________
Emploi QC
20____-20____
Accounting 5731
Home Care Assistance 5817
Sales Representation 5823
Customer Service 00213
AFE
Assistance in Health Care Facilities 5816
Machining Technics 5723
Secretarial Studies 5712
Agent de Bureau
Health, Assistance & Nursing Care 5825
Professional Sales 5821
Welding & Fitting 5695
TO BE COMPLETED BY APPLICANT/À ÊTRE REMPLI PAR L’APPLICANT
Family name at birth
Nom de famille à la naissance:________________________________________
First Name
Prénom: ______________________________________
Address/Adresse: ___________________________________________________
Telephone/Téléphone: ______-______-___________
Street #/# de la rue
Street/Rue
Apt./App #
_____________________________
______-______
City/Ville
Postal Code/Code Postal
Province
Cell : ______-_______-___________
E-mail/Courriel : ________________________________________
Sex/Sexe:
F
M
Age: __________
Place of birth/Lieu de naissance:_____________________________________
S.I.N./N.A.S.:________-________-________
Date of birth
Date de naissance:
year/année
Mother tongue/Langue maternelle:_______________________________________
month/mois
Permanent code
Code permanent:
day/jour
Father’s family name
Father’s first name
Nom de famille du père:____________________________ Prénom du père:________________________
Place of Birth
Lieu de naissance__________________
Mother’s family name
Mother’s first name
Nom de fille de la mère:____________________________ Prénom de la mère:_____________________
Place of Birth
Lieu de naissance_________________
I declare this information to be correct. I authorize the ETSB to verify all attached documents and to furnish any information requested to organizations that provide
services and/or grants relating to the program of study.
Je déclare que les renseignements ci-dessus son exacts. J’autorise la commission scolaire à vérifier les documents annexés à cette demande d’admission et à
transmettre aux organismes concernés par mes études les renseignements requis.
Date
Signature
*If student is a minor – signature of parent/guardian
Si l’étudiant(e) est mineur(e) – signature d’un parent/tuteur
FOR OFFICE USE ONLY/À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Start
End
year
QC Resident
month
day
Exempt
Day
year
Can. Cit.
month
Night
day
Perm Res.
Non Exempt
Following documents are attached:
Birth Certificate
Charlemagne
Pre-requisites
DES
GDT
Statement of Marks
Sec IV
Sec III
Other __________
Equivalence
Concomitance :
Language of Instruction
Second Language
Math
Date:_____________________________ Accepted: _______________________________________________
Student Service Fee (certified cheque, cash, money order)
$_________ Receipt No _______________
**Student Service Fee/Frais de service (non-refundable) $10/month of program
Level III
Level IV
Level V
Date _____________