fiche d`inscription – scolarite 2005 – 2006

Cadre réservé à l’administration
Groupe Hospitalier du Centre Alsace
N° de dossier : ……………
Hôpital Albert Schweitzer - Clinique & Maison d'Accueil du Diaconat
Institut de Formation - Home du Florimont
Établissement partenaire de la Fondation de la maison du Diaconat de Mulhouse
Année de formation :
2016 / UF 1872
DATE DE RECEPTION DU DOSSIER : ……. / ……. / …….
FICHE DE PREINSCRIPTION
 Madame
 Mademoiselle
*
joindre une
photo
d’identité
(Ne pas la coller)
 Monsieur
NOM PATRONYMIQUE |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
NOM MARITAL
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
PRENOM
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
DATE DE NAISSANCE
Lieu de naissance
|__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|
Code postal
NUMERO DE SECURITE SOCIALE
Situation familiale :
NOMBRE D’ENFANTS
NATIONALITE
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
pays de naissance
VILLE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
Marié(e) Célibataire
|__|__|
Divorcé(e) Concubinage autre
…………………………
ADRESSE (N° - Rue)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° TELEPHONE FIXE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° TELEPHONE PORTABLE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODE POSTAL
ADRESSE INTERNET
Je soussigné (e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
A…………………………. le…………………………………… signature
REMPLIR LE VERSO SVP
Je souhaite bénéficier de la formation Préparation au concours :
Coût
COCHER
SESSION 1 :
20 – 21 – 22 – 26 – 27 avril 2016
SESSION 2 :
29 – 30 – 31 août – 5 – 6 septembre 2016
420.00 €
420.00 €
Inscription au concours 2016 en cours :
 Au concours AIDE SOIGNANT
 Au concours AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
Situation actuelle : cocher la case correspondante :
1.  Salarié (e)
Nom et adresse de l’employeur :…………………………………………………………………………………………………
Emploi occupé : ……………………………………………………. ………..
CDI 
CDD  si CDD précisez la date prévisionnelle de fin de contrat : |____|____|__________|
2.  Demandeur d’emploi indemnisé ASSEDIC
 Demandeur d’emploi non indemnisé
Date d’inscription :|____|____|__________| N° d’inscription : |___|___|___|___|___|___|___| |____|
3.  Etudiant : Précisez (nature des études, lieu, année)
…………………………………………………………………………….
4.  Autre : (congé parental, en formation professionnelle, etc.…..)
Précisez………………………………………………………………………………………………..
Mode de prise en charge : (cocher la case correspondante)

AU TITRE DE LA FORMATION CONTINUE PRIS EN CHARGE PAR VOTRE EMPLOYEUR
(Joindre une attestation de prise en charge, signée par le Directeur de l’établissement)
Nom et adresse de l’établissement :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 AU TITRE DE LA FORMATION CONTINUE PRIS EN CHARGE PAR UN O.P.C.A. (organisme paritaire collecteur agréé)
Dossier financier déposé le :___________________________
Nom et adresse de l’organisme -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A TITRE PERSONNEL (joindre le chèque libellé au nom du GHCA)
Chèque n° : ________________________
Banque : ______________________
montant :
€
Nom du teneur du compte : ______________________________________________________________________________