INSPECTION ACADEMIQUE DE LA HAUTE SAVOIE

DIRECTION DES SERVICES DÉPARTEMENTAUX
DE L'ÉDUCATION NATIONALE HAUTE-SAVOIE (DSDEN)
Division de la vie des élèves – service scolarité
Cité administrative – 7 rue Dupanloup
74040 Annecy cedex
A remettre aux familles qui en font la demande et à transmettre
par l'établissement fréquenté uniquement par courrier
à la DSDEN avec les pièces justificatives
avant le 23 juin 2015
ANNEXE n°4 - DEMANDE DE DÉROGATION À LA CARTE SCOLAIRE
1ère
NOM et Prénom de l’élève : _________________________________________ G □
F□
Date de naissance : __ __/ __ __/ __ __ __ __
SITUATION FAMILIALE (en cas de séparation ou de divorce, indiquer l'adresse du parent chez lequel l'enfant réside habituellement, le cas échéant en
conformité avec le jugement de divorce dans cadre du représentant légal 1) :
Coordonnées représentant légal 1: (adresse prise en compte pour déterminer le collège de secteur)
- Nom :
Prénom :
Port: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune :
Ligne fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
Port: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune :
Ligne fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Adresse :
- CP : __ __ __ __ __
Coordonnées représentant légal 2:
- Nom :
□ Cocher si adresse identique
- Adresse :
- CP : __ __ __ __ __
LYCÉE FRÉQUENTÉ EN 2014-2015 :
LYCÉE DE SECTEUR 2015 -2016 :
NOM : ______________________________________________________
NOM : ______________________________________________
CODE POSTAL : _______________
CODE POSTAL : ________ COMMUNE : ____________
COMMUNE : _________________
DÉCISION D'ORIENTATION DU CHEF D'ÉTABLISSEMENT :
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
LYCÉE DEMANDÉ EN 2015-2016 :
NOM : __________________________________________________________CODE POSTAL : _______________COMMUNE :________________
Régime souhaité :
□ Externat
□ Demi-Pension
Entrée en 1ère : série, spécialité, enseignements demandés :
□ internat
□ LV1 :
□ LV2 :
□ LV3 :
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Motif de la demande (à cocher) :
(fournir obligatoirement les pièces justificatives nécessaires)
1. □ Élève porteur de handicap (joindre l'attestation de la Commission des Droits à l'Autonomie),
2. □ Élève bénéficiant d'une prise en charge médicale importante à proximité de l'établissement demandé (joindre un certificat
médical sous pli cacheté à l'attention du médecin conseiller technique de la DSDEN),
3. □ Élève remplissant les conditions pour être boursier au mérite ou sur critères sociaux (joindre copie de l'avis d'imposition 2014)
et copie diplôme DNB pour les boursiers au mérite,
4. □ Élève dont un frère ou une sœur sera encore scolarisé(e) dans l'établissement souhaité (joindre le certificat de scolarité de
l'année 2014-2015),
5. □ Élève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l'établissement souhaité (préciser avec un courrier et joindre
un justificatif de domicile et un plan),
6. □ Élève souhaitant suivre un parcours scolaire particulier (joindre un courrier explicatif),
7. □ Divers (joindre un courrier accompagné des justificatifs).
ATTENTION :
➢ La dérogation accordée par le Directeur académique des services de l'éducation nationale n’engage pas le
Conseil Départemental pour la prise en charge du transport.
➢ La décision sera transmise aux familles uniquement par voie postale à compter du 3 juillet 2015.
➢ Les résultats ne seront pas communiqués par téléphone.
Date :__ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature des représentants légaux