Formulaire ACTE DE NAISSANCE - Mairie de Bourg Saint Maurice

DEMANDE D’ACTE DE NAISSANCE
Renseignements concernant l’acte
Nom (Nom de jeune fille) : ………………………………………...……….……………………..……………….
Prénom : ……………………..……………………………………….…………………………...………………..
Date de naissance : …. / …. / ….
Nombre d’exemplaire demandés : …..….
En cas de copie intégrale ou d’extrait avec filiation, précisez obligatoirement
Nom du père : ………………………………………………………………….………………………..…………
Prénoms du père : ……………………………..……………………………….………………………..………...
Nom de jeune fille de la mère : ……………………………….....……………………………………...…………
Prénoms de la mère : ……………………...………………..………………………………………..……………
Précisez l’objet de votre demande et indiquez vos éventuels commentaires
…………………………………………………………………………...………………………..…………………
Renseignements concernant le demandeur
Civilité :  Monsieur
 Madame
Nom : ……………………………………………………………………………………...……………….……….
Prénom : ………………………………………………………………………………..….……….………………
Adresse :
…………………………………………………………………...……………………………..……………………
…………………………………………………………...…………………...……...………………………………
Code Postal : …......................................
Ville : ……………………………………………….…...……………………........................………..…………...
Etat/Province/Région : ……………………………….…….…………………...…………………..……………
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Email : ………………….............................@....................................................................................................
Signature (signature du parent pour demande enfant mineur) :
Pour adulte : joindre copie recto verso : carte d’identité ou passeport
« en l’absence de ces documents, copie de la déclaration de perte ou de vol »
Pour mineur : joindre copie recto verso : carte d’identité ou passeport du parent
Joindre une enveloppe timbrée libellée à vos nom et adresse
Toute demande incomplète ne sera pas traitée