comite regional ufolep pays de loire demande d`engagement

COMITE REGIONAL UFOLEP PAYS DE LOIRE
Edition du 29/03/07
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Epreuve ______________________________________________________________ Date ____________________
Organisée par ____________________________________________________________________________________
Nom ________________________________ Prénom ______________________
Date naissance ______________
Adresse ________________________________________________________________N° tel ____________________
Club d’appartenance _______________________________________________________________________________
N° de licence UFOLEP ___________________ Date d’homologation _______________________________________
Marque de moto _______________________
Cylindrée ________________
2 Temps
Série _________________________
4 Temps
Quad
Immatriculation (si enduro) _________________________________________________________________________
Permis de conduire ou CASM N° ______________________________
du __________________________________
Participation au championnat
OUI
NON
Précisez ___________________
Participation en open
OUI
NON
Précisez ___________________
Joindre une photocopie du test de pilotage pour les catégories de jeunes ( moins de 12 ans).
Je soussigné déclare que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et de ce fait n ‘engagent en rien la
responsabilité de l’organisateur en cas de fausse déclaration.
Fait à ________________________________
Le ___________________________________
Signature :
Engagement 2 mois maximum et 21 jours minimum avant l’épreuve.
Joindre une enveloppe timbrée mentionnant le nom et l’adresse du pilote afin que le club organisateur puisse vous faire
parvenir les tickets d’entrée et votre numéro de course.
Caution : un chèque de 30 Euros est demandé. Il sera rendu au pilote le jour de l’épreuve s’il est présent.
A chaque demande, joindre :
Une photocopie de la licence ;
Une photocopie du CASM ou du permis de conduire
Le matin de la course (Pour la Vendée uniquement) : Vérification des engagements et encaissement des droits
(1,50 pour les jeunes et les adultes - 1,00 pour les moins de 12 ans).
Dans le cas où le pilote ne pourrait pas être présent lors de l’épreuve, prévenir l’organisateur au moins 48h à l’avance et
le chèque lui sera retourné sur justificatif écrit.
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PILOTE
N° _____________________
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