Service social 01.34.51.23.14 Mail : social@ville

Le Conseil Départemental des Yvelines et la Coordination Gérontologique
Locale Saint-Germain Yvelines, renouvellent cet été le dispositif « Yvelines
Étudiants Seniors » (YES).
« Yvelines Étudiants Seniors » s’adressent aux personnes âgées isolées, de
plus de 60 ans, souhaitant recevoir, pendant la période estivale à leur
domicile, la visite d’un étudiant afin de partager de vrais moments de
convivialité ( discussions, promenades, jeux de sociétés, etc.) et oublier un
peu la solitude.
Vous êtes intéressé(e) pour bénéficier gratuitement de ces visites de
convivialité ? N’hésitez pas à nous retourner ce questionnaire complété, à
l’adresse suivante :
Mairie de Fourqueux
Service social
1, place de la grille
78112 FOURQUEUX
Service social 01.34.51.23.14
Mail : [email protected]
Rappel : Le CCAS de la ville de Fourqueux vous propose un
système de Téléassistance par la société VITARIS pour un
coût de 5,38€ par mois.
 Votre identité :
 Monsieur
 Madame
Nom : ___________________________________________________________
Prénom : ____________________
Année de naissance : ___________
Adresse : _________________________________________________________
________________________________________________________________
Ville : __________________________ Code postale :
__________________
Téléphone : _______________________________________________________
Au domicile, vous vivez ?
 En couple
 Seul(e)
 Autre
 Souhaitez-vous recevoir des visites de convivialité ?
 En Juillet
 En Août
 En Juillet et Août
 A quelle fréquence, souhaitez-vous recevoir ces visites ?
 Une à deux fois par semaine
 Plus de deux fois par semaine
 Durant l’été, pensez-vous partir en vacances ou recevoir des proches ?
 Oui
 Non
Si oui, pourriez-vous précisez le mois et la date ? _________________________
________________________________________________________________
 Au quotidien, bénéficiez-vous d’aides à domicile ?
 Oui
 Non
Coordonnées des services intervenant à votre domicile :
__________________________________________________________________________________
 En cas de besoin, souhaitez-vous que nous contactions un proche ?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
 Monsieur
 Madame
Nom : ___________________________________________________________
Prénom : ________ ____________
Adresse : _________________________________________________________
________________________________________________________________
Ville : __________________________ Code postale :
__________________
Téléphone : _______________________________________________________
Lien de ce proche avec vous : ________________________________________
 Avez-vous déjà bénéficié du dispositif « YES » ?
 Oui
 Non
Comment avez-vous connu le dispositif ?_____________________________
Pour tout renseignement concernant le dispositif « YES » ou pour vous
conseiller, vous accompagner pour votre maintien à domicile
Vous pouvez contacter :
La Coordination Gérontologique Locale Saint-Germain Yvelines
au 01 34 51 19 40
Du Lundi au vendredi de 09h00 à 12h30 / de 13h30 à 17h00
Ou
Le service social de la mairie de Fourqueux au 01 34 51 23 14
Du lundi au vendredi de 08h45 à 12h00 / de 14h30 à 17h00 (sauf le vendredi
16h45)