fiche d`inscription 2015-2016 - ASGA Patinage artistique Club

Ecole Fédérale de
Patinage Artistique
&
Patinage Synchronisé
A ssociation des
S ports de
G lisse
A ngers
Ecole
Fédérale
de Glace
SAISON 2015 / 2016
Date …… /…. /……..
INSCRIPTION
REINSCRIPTION
Niveau médailles : ……………
N° Licence ………………..
NOM : ………………………………………
Nom des parents si différent de l’enfant ……………………...
Date et lieu de
naissance
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...
Profession des Parents :
................................................
PRENOM :
SEXE :
Masculin :
□
Féminin :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………….... .……………………………………………………..…………………………………………………………………………….
Code Postal :
.........................................
Adresse email :
Lundi
12h40
14h15
□
1) Tél :………………………………...
3) Tél :……………………………….
2) Tél :………………………………...
4) Tél :……………………………….
Lundi
17h50
18h50
□
□
Mardi
12H40
14h15
Mardi
17h40
18h40
□
Tarifs cotisations annuelles :
□
..........................................................................................................................
…………………………….@……………….........................
N° d’appel en cas d’urgence
Lundi
6h30
9h00
Ville :
Mercredi
6h30
9h00
□
Jeudi
12h40
14h15
□
□
Jeudi
16h30
18h00
□
Vendredi
12h40
14h15
□
Samedi
6h30
8h45
□
Samedi
8h45
9h45
dimanche
8h30
9h45
□
□
ATTENTION ! : les horaires sont à respecter suivant votre inscription et l’organisation des cours.
265,00 € = Initiation 1h / semaine
□
295,00 € = Initiation 2h / semaine
□
315,00 € = Club 3h / semaine
□
355,00 € = Club 4-5h / semaine
□
395,00 € = Club 6h et + / semaine
Tarifs licences (assurance incluse) tarif donné à titre indicatif sous réserve de modification de la Fédération Française de Patinage Artistique :
□
20,00 € = licence KID (1ère inscription pour enfant de – de 10 ans)
□
40,00 € = licence Fédérale loisir et dirigeant
□
64,00 € = licence Compétition
Réductions : □
10% si 2 enfants inscrits au club
□ 15% si 3 enfants et + inscrits au club
□ Carte Partenaire – autres
*Toutes inscriptions pour les compétitions sont prises en charge par le Club.
En cas de désistement, l’intégralité des frais d’inscription sera à la charge des familles et devra être réglée au Club.
Montant de la Réduction = …………………€
…………………………€
Montant total à régler =
Etablissez vos chèques à l’ordre de :
□ CCP
□
Cotisation = ………………€
PAIEMENT
EN…......... FOIS
ASGA PATINAGE ARTISTIQUE
CHEQUE
□ ESPECE
CERTIFICAT MEDICAL
PIECES JOINTES
Licence …………………………….€
Photocopie carte identité ou livret famille
(Pour la première inscription)
□
Chèques Vacances
PHOTOS (2)
Identité petit format
■cocher les cases correspondantes !
ASGA : 25, allée du Haras - 49100 ANGERS
Port : 06.99.38.79.45.
Email : [email protected]
4 Enveloppes timbrées
(3vierges)*
*1 enveloppe avec votre
adresse
Ecole Fédérale de
Patinage Artistique
&
Patinage Synchronisé
A ssociation des
Ecole
Fédérale
de Glace
S ports de
G lisse
A ngers
FICHE D’ENGAGEMENTS
Je soussigné :
•
Certifie agir en tant que responsable légal (Père, Mère, Tuteur) du mineur : .............................................
..........................................................................................................................................................
•
Autorise le club à prendre toutes décisions qui s’imposent au cas où le mineur sus nommé devrait subir
une intervention chirurgicale.
D’autre part, je tiens à signaler que ce mineur est allergique à : ..............................................................
qu’il suit un traitement particulier pour : ................................................................................................
(Exemple : asthme d’effort d’où prise de Ventoline)
•
Certifie avoir été informé de la présence d’un panneau d’affichage, près des vestiaires patineurs (côté
bureau ASGA).
•
Accepte que : toutes inscriptions pour les compétitions sont prises en charge par le Club et qu’en cas de
désistement, l’intégralité des frais d’inscription sera à la charge des familles et devra être réglée au Club.
•
Autorise le club afin de promouvoir la section Artistique de diffuser sur différents supports de média
(journaux, télévision …) les images du licencié en groupe ou en individuel.
J’autorise (*)
Je refuse (*)
(*) rayer la
inutile
.
La diffusion des images sur les supports de média.
mention
Autorise le club de diffuser sur notre site Internet http://www.angers-patinage.com
des informations vous concernant dans le cadre de la vie du club.
Ces informations peuvent être les suivantes :
- Nom, Prénom, Age,
- Durée de la pratique du patinage, niveau acquis,
- Photos individuelles ou en groupe,
- Participation, résultats des tests, médailles, compétitions.
Compte tenu des caractéristiques du réseau Internet que sont la libre captation des informations diffusées et la
difficulté, voire l'impossibilité de contrôler l'utilisation qui pourrait en être faite par des tiers, nous vous
informons que vous pouvez vous opposer à une telle diffusion.
Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des
données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, adressez-vous par courrier à l’adresse indiquée en bas de
page ou par courriel sur le site http://www.angers-patinage.com rubrique Nous contacter
J’autorise (*)
La diffusion des informations sur le site
Je refuse (*)
http://www.angers-patinage.com
(*) rayer la mention
inutile
Fait à Angers le : ..............................................................Signature :
UTILISATION DU VEHICULE PERSONNEL
Dans le cas où j’utiliserais mon véhicule personnel pour transporter des Patineurs ou tout membre du
club, j’atteste que mon véhicule est :
•
Correctement assuré
•
Conforme aux normes actuelles sur la sécurité des véhicules
(contrôle technique, etc…)
Fait à Angers le : .......................................... Signature
ASGA : 25, allée du Haras - 49100 ANGERS
Port : 06.99.38.79.45.
Email : [email protected]