SAISON 2016/2017 - ASGA Patinage artistique Club patinage

Ecole Fédérale de
Patinage Artistique
&
Patinage Synchronisé
A ssociation des
S ports de
G lisse
A ngers
Ecole
Fédérale
de Glace
SAISON 2016/2017
Date ……………….
INSCRIPTION
REINSCRIPTION
Niveau médailles : ……………
N° Licence ………………..
NOM : ………………………………
Nom des parents si différent de l’enfant ……………………...
Date et lieu de
naissance
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...
Profession des Parents :
................................................
PRENOM :
SEXE :
Masculin :
□
Féminin :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………… ………………………….……………………
………..…………………………………………………………………………….
Code Postal :
…………………………
Ville :
………………………………………………………………………………..
Adresse email :
N° d’appel en cas d’urgence
1) Tél : ………………………….
3) Tél : ………………………….
2) Tél : ………………………….
4) Tél : ………………………….
Horaires Loisirs : Mardi soir 17h45 – 18h45 et samedi 8h45 – 9h45
Horaires Compétition : les cours seront déterminés par les professeurs
Tarifs cotisations annuelles :
ATTENTION ! : les horaires sont à respecter suivant votre inscription et l’organisation des cours.
□
270,00 € = Initiation 1h / semaine
□
300,00 € = Initiation 2h / semaine
□
320,00 € = Club 3h / semaine
□
360,00 € = Club 4-5h / semaine
□
400,00 € = Club 6h et + / semaine
Tarifs licences (assurance incluse) tarif donné à titre indicatif sous réserve de modification de la Fédération Française de Patinage Artistique :
□
20,00 € = licence KID (1ère inscription pour enfant de – de 10 ans)
□
40,00 € = licence Fédérale loisir et dirigeant
□
64,00 € = licence Compétition
Réductions : □
10% si 2 enfants inscrits au club
□ 15% si 3 enfants et + inscrits au club
□ Carte Partenaire – autres
*Toutes inscriptions pour les compétitions sont prises en charge par le Club.
En cas de désistement, l’intégralité des frais d’inscription sera à la charge des familles et devra être réglée au Club.
Montant de la Réduction = …………………€
Montant total à régler =
Etablissez vos chèques à l’ordre de :
□
CHEQUE
□
Cotisation = ………………€
…………………………€
ASGA PATINAGE ARTISTIQUE
PAIEMENT
EN ……… FOIS
Ou fournir un RIB
Chèques Vacances
CERTIFICAT MEDICAL
PIECES JOINTES
Licence …………………………….€
Photocopie carte identité ou livret famille
(Pour la première inscription)
PHOTOS (2)
Identité petit format
■cocher les cases correspondantes !
ASGA : 25, allée du Haras - 49100 ANGERS
Port : 06.99.38.79.45.
Email : [email protected]
2 Enveloppes timbrées
(1vierge)*
*1 enveloppe avec votre
adresse
Ecole Fédérale de
Patinage Artistique
&
Patinage Synchronisé
A ssociation des
Ecole
Fédérale
de Glace
S ports de
G lisse
A ngers
FICHE D’ENGAGEMENTS
Je soussigné :
………………………………………………………………………………
•
Certifie agir en tant que responsable légal (Père, Mère, Tuteur) du mineur : .........................................................
................................................................................................................................................................................
•
Autorise le club à prendre toutes décisions qui s’imposent au cas où le mineur sus nommé devrait subir une
intervention chirurgicale.
D’autre part, je tiens à signaler que ce mineur est allergique à : .............................................................................
qu’il suit un traitement particulier pour : .................................................................................................................
(Exemple : asthme d’effort d’où prise de Ventoline)
•
Certifie avoir été informé de la présence d’un panneau d’affichage, près des vestiaires patineurs (côté bureau
ASGA).
•
Accepte que : toutes inscriptions pour les compétitions sont prises en charge par le Club et qu’en cas de
désistement, l’intégralité des frais d’inscription sera à la charge des familles et devra être réglée au Club.
•
Autorise le club afin de promouvoir la section Artistique de diffuser sur différents supports de média
(journaux, télévision …) les images du licencié en groupe ou en individuel.
J’autorise (*)
Je refuse (*)
(*) rayer la
inutile
.
La diffusion des images sur les supports de média.
mention
Autorise le club de diffuser sur notre site Internet http://www.angers-patinage.com ou sur la page facebook du club
des informations vous concernant dans le cadre de la vie du club.
Ces informations peuvent être les suivantes :
- Nom, Prénom, Age,
- Durée de la pratique du patinage, niveau acquis,
- Photos individuelles ou en groupe,
- Participation, résultats des tests, médailles, compétitions.
Compte tenu des caractéristiques du réseau Internet que sont la libre captation des informations diffusées et la
difficulté, voire l'impossibilité de contrôler l'utilisation qui pourrait en être faite par des tiers, nous vous
informons que vous pouvez vous opposer à une telle diffusion.
Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des
données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, adressez-vous par courrier à l’adresse indiquée en bas de
page ou par courriel sur le site http://www.angers-patinage.com rubrique Nous contacter
J’autorise (*)
La diffusion des informations sur le site
Je refuse (*)
http://www.angers-patinage.com ou sur la page facebook du club
(*) rayer la mention
inutile
Fait à Angers le :……………….. ............................................... Signature :
UTILISATION DU VEHICULE PERSONNEL
Dans le cas où j’utiliserais mon véhicule personnel pour transporter des Patineurs ou tout membre du club,
j’atteste que mon véhicule est :
•
Correctement assuré
•
Conforme aux normes actuelles sur la sécurité des véhicules
(contrôle technique, etc…)
Fait à Angers le : …………………….. .................. Signature
ASGA : 25, allée du Haras - 49100 ANGERS
Port : 06.99.38.79.45.
Email : [email protected]
A ssociation des
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de Glace
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G lisse
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Patinage Artistique
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Patinage Synchronisé
INFORMATION IMPORTANTE
Dorénavant, nous ne communiquerons plus que par mail, c’est pourquoi nous
vous prions de bien vouloir nous envoyer un mail à l’adresse suivante :
[email protected], dès que possible en précisant votre nom, le
nom et le prénom de votre enfant ainsi que le cours qu’il fréquente.
Si vous ne souhaitez pas recevoir les documents par mail, vous pouvez nous en
informer et nous vous transmettrons les informations par l’intermédiaire de votre
enfant mais nominativement.
Merci d’avance pour votre compréhension,
Le Bureau de l’ASGA Patinage Artistique
ASGA : 25, allée du Haras - 49100 ANGERS
Port : 06.99.38.79.45.
Email : [email protected]