Stage nature Holzgau (Autriche) Autorisation de soins médicaux

Stage nature Holzgau (Autriche)
du 23 au 29 mai 2016
Autorisation de soins médicaux
Cette fiche est à remplir par la personne exerçant l’autorité parentale.
Tous les renseignements seront traités avec discrétion.
1. Données du participant :
Nom et prénom : __________________________________________ Classe :
______________
Lieu de naissance : _______________________
Nationalité: ________________________
Localité : ______________________________
Téléphone : ________________________
Matricule : |__ __ __ __|__ __|__ __|__ __ __| |__ __|
Caisse
de
maladie :
CNS
.
Numéro / Caisse médico-chirurgicale (facultatif) : __________________________________________
Numéro / Europ assistance (facultatif) : _________________________________________________
2. Indications médicales :
Antécédents médicaux (p.ex. maladies graves, accident, opération récente, problème de santé…) :
Médicaments devant être pris régulièrement :
médicament
dosage
matin / midi / soir
Mon enfant peut prendre ses médicaments de manière autonome :
Allergies :
avant / après les repas
oui !
non !
Traitement éventuel :
Mon enfant suit un régime alimentaire spécifique:
oui !
non !
Si oui, lequel ? (p. ex. végétarien, pas de viande de porc, …)
Remarques :
3. Coordonnées des parents ou du tuteur à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom : ___________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________
Localité : ______________________________
2, rue Gaston Thorn
L-8268 MAMER
Code Postal : __________
Téléphone/mobile : ______________________________
www.ljbm.lu
page 1 de 3
Tél : +352 263140-1
Fax : +352 263140-200
4. En mon absence la personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom et prénom : ___________________________________________________________________
Localité : ______________________________
Lien de parenté avec l’enfant :
Téléphone/mobile : ______________________________
_______________________________________________________
5. Médecin traitant:
Nom et prénom : ___________________________________________________________________
Localité : ______________________________
Téléphone/mobile : ______________________________
6. Interventions médicales :
Par la présente, j’autorise les responsables du Lycée Josy Barthel Mamer à entreprendre les
démarches nécessaires en cas de maladie ou d’accident de mon enfant, notamment à
consulter un médecin de leur choix. Au cas où l’état de santé de mon enfant réclamait une
décision urgente, et à défaut de pouvoir être contacté(e) personnellement, je laisse l’initiative
au médecin traitant pour le choix de tout examen, traitement médical ou intervention
chirurgicale qu’il jugera nécessaire.
______________________________, ! père ! mère ! tuteur de ___________________________
nom et prénom
nom de l’enfant
_____________________, le ________________
localité
date
_________________________________
signature
7. Déclaration
Par la présente je soussigné(e) déclare que je me conformerai aux indications et instructions
des accompagnateurs. Je prends note que mon fils/ma fille peut être renvoyé(e) à la maison à
mes propres frais si sa conduite perturbe le bon déroulement de celles-ci respectivement en
cas de non-respect grave du règlement d’ordre intérieur du LJBM (p.ex. abus d’alcool,
consommation de stupéfiants, …).
_______________________________
signature de l’élève
_______________________________
signature des parents / du tuteur
Liste vêtements et matériel pour Holzgau 2016
Carte d’identité* (veuillez contrôler la validité) + carte de vaccination + carte de
sécurité sociale
Vêtements et chaussures :
• Anorak imperméable
• veste coupe-vent contre la pluie (genre K-Way)*
• pantalon imperméable (genre K-Way) ou pantalon ski
• bonnet (laine ou fleece)*, casquette soleil* et gants chauds
• chaussures de marche solides (type trekking) si possible*
• 2-3 pantalons longs
• 2-3 pullovers chauds (p.ex. fleece, pullover laine, sweat-shirt) longs
• 1 caleçon long
• 7 sous-vêtements
• bas (coton et/ou laine) (min. 5-7 paires, bas de randonnée)
• 1 pyjama
• 1 maillot de bain
• 2 shorts
• 7 T-shirts à manches courtes
• 1 survêtement (genre jogging)
• chaussures de sport (baskets)
• pantoufles / chaussures pour l’intérieur
• 1 cuissard pour VTT (si disponible)
• 1 serviette (grandeur moyenne)
• savon, shampooing, brosse à dents, dentifrice, peigne, (sèche-cheveux)
- petit sac à dos pour sorties sur le terrain*
- gourde pour boire (0,5-1 L) *
- médicaments personnels (trousse premiers secours & médicaments pour ‘petits
bobos’ seront amenés par les responsables)
- lunettes de soleil (bonne qualité)*, lait solaire, stick lèvres …
- carnet, écritoire, stylo, crayon …*
- lecture et jeux sociaux
- appareil photo, évt. boussole, loupe à main, jumelles si disponibles ...
- guitare ou autre instrument de musique (veillée)
Les objets marqués par un* sont obligatoires !!!
Note :
A ne pas emporter : Objets de valeur (portables, players mp3, appareils photo de
grande valeur ; - le Lycée Josy Barthel Mamer décline toute responsabilité en cas de
perte, de vol ou de détérioration !…) -, d’importantes sommes d’argent, couteau,
alcool, stupéfiants…
Remarque :
Un grand sac à dos ou un grand sac souple comme bagage sont à recommander
vivement. Ceci est nécessaire pour le rangement de quelques 60 bagages dans les
soutes du bus.