Le questionnaire à compléter pour un séjour
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Le questionnaire à compléter pour un séjour
a.l.e.f.p.a.- LA PERLE CERDANE - UNITÉ DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLE POUR HÉMOPHILES. 66344 OSSEJA CEDEX : O4 68 30 72 36 FAX MÉDICAL : 04 68 30 72 09 QUESTIONNAIRE MEDICAL POUR HEMOPHILES (1er séjour) à faire remplir par le médecin à renvoyer sous pli confidentiel avant l'admission Nom : Prénom : Date de naissance : * TYPE DE L'HÉMOPHILIE : - Hémophilie A - Autres - Hémophilie B - Taux de facteur VIII ou IX : OUI - Anticoagulants circulants : NON Taux : - Sérologie VIH : + - - Sérologie VHC + - -Vaccination HVB OUI NON Date dernière injection : OUI - Vaccination HVA NON Date dernière injection : * ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX D'HÉMOPHILIE : OUI NON - Degré de parenté : * AGE D'APPARITION DES PREMIÈRES HÉMORRAGIES : * DURÉE D'IMMOBILISATION ANNUELLE : * TYPE D'ACCIDENTS PRÉSENTÉS : - Hémarthroses : Siège : - Hématomes musculaires : Siège : - Hématuries OUI NON - Epistaxis OUI NON - Hémorragies dentaires OUI NON - Autres : *SEQUELLES ORTHOPÉDIQUES - Articulations atteintes : : - Degré de gène à la marche Marche normale Marche avec boiterie Marche avec cannes anglaises - Traitements orthopédiques utilisés : Attelles : Rééducation fonctionnelle : Fréquence des séances OUI NON OUI NON : Ponction articulaire Articulation : date : Synoviorthèse Articulation : date : Synovectomie chirurgicale Articulation : date : Autres interventions : * TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS : PRODUITS UTILISÉS : Posologie : TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE : Doses PRATIQUE L'AUTO PERFUSION : Fréquence : OUI NON * AUTRES TRAITEMENTS : Nom du médicament * NIVEAU SCOLAIRE : Posologie Durée du traitement * ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE * NOM ET ADRESSE DU MÉDECIN TRAITANT : * NOM ET ADRESSE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES : - NOM ET ADRESSE DU KINÉSITHÉRAPEUTE : A le Signature et cachet du médecin Amener le jour de l'admission le carnet d'hémophile avec les résultats des examens biologiques et radiographies les plus récents.