Le questionnaire à compléter pour un séjour

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Le questionnaire à compléter pour un séjour
a.l.e.f.p.a.- LA PERLE CERDANE - UNITÉ DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLE POUR HÉMOPHILES.
66344 OSSEJA CEDEX
 : O4 68 30 72 36
FAX MÉDICAL : 04 68 30 72 09
QUESTIONNAIRE MEDICAL
POUR HEMOPHILES (1er séjour)
à faire remplir par le médecin
à renvoyer sous pli confidentiel avant l'admission
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
* TYPE DE L'HÉMOPHILIE :
- Hémophilie A
- Autres
- Hémophilie
B
- Taux de facteur VIII ou IX :
OUI
- Anticoagulants circulants :
NON
Taux :
- Sérologie VIH :
+
-
- Sérologie VHC
+
-
-Vaccination HVB
OUI
NON
Date dernière injection :
OUI
- Vaccination HVA
NON
Date dernière injection :
* ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX D'HÉMOPHILIE :
OUI
NON - Degré de parenté :
* AGE D'APPARITION DES PREMIÈRES HÉMORRAGIES :
* DURÉE D'IMMOBILISATION ANNUELLE :
* TYPE D'ACCIDENTS
PRÉSENTÉS
:
- Hémarthroses :
Siège :
- Hématomes musculaires :
Siège :
- Hématuries
OUI
NON
- Epistaxis
OUI
NON
- Hémorragies dentaires
OUI
NON
- Autres :
*SEQUELLES
ORTHOPÉDIQUES
- Articulations atteintes :
:
- Degré de gène à la marche
 Marche normale
 Marche avec boiterie
 Marche avec cannes anglaises
- Traitements orthopédiques utilisés :
 Attelles :
 Rééducation fonctionnelle :
Fréquence des séances
OUI
NON
OUI
NON
:
 Ponction articulaire
Articulation :
date :
 Synoviorthèse
Articulation :
date :
 Synovectomie chirurgicale
Articulation :
date :
 Autres interventions :
* TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS :
 PRODUITS UTILISÉS :
Posologie :
 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :
Doses
 PRATIQUE L'AUTO PERFUSION :
Fréquence :
OUI
NON
* AUTRES TRAITEMENTS :
Nom du médicament
* NIVEAU SCOLAIRE :
Posologie
Durée du traitement
* ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
* NOM ET ADRESSE DU MÉDECIN TRAITANT :
* NOM ET ADRESSE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES :
- NOM ET ADRESSE DU KINÉSITHÉRAPEUTE :
A
le
Signature et cachet du médecin
 Amener le jour de l'admission le carnet d'hémophile avec les résultats des examens
biologiques et radiographies les plus récents.

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