Conductrices et grossesse 2016 CRothschild [Mode de compatibilité]

Prise en charge des conductrices:
diagnostic, prise en charge, consignes
aux obstétriciens
Chantal Rothschild
Hôpital Necker-Enfants Malades
Paris
DIU 2016
Diagnostic de conductrice
Deux contextes:
• Notion d’hémophilie dans la famille
• Découverte d’un déficit en FVIII/FIX
DIU 2016
Notion d’hémophilie dans la famille
• Question:
conductrice obligatoire ?
conductrice potentielle ?
non conductrice ?
étape 1: arbre généalogique
Gène du FVIII/FIX sur le chromosome X
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Transmission hémophilie
1/
X/Y
X/X
mère conductrice
XX
XY
XX
XY
50% filles conductrices
50%garçons hémophiles
2/
X/Y
X/X
XX
père hémophile
XY
XX
filles obligatoirement conductrices
aucun garçon hémophile
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XY
Hémophilie familiale
Arbre généalogique
Conductrice obligatoire
Conductrice potentielle
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hémophile
Hémophilie familiale
• Non conductrice sur l’arbre: on s’arrête là
• Conductrice obligatoire ou potentielle:
2ième étape: la recherche d’une hémostase perturbée
recherche de signes hémorragiques
(règles abondantes, ecchymoses, épistaxis, chirurgies hémorragiques…)
bilan d’hémostase: TCA
FVIII, VWF Ag (molécule porteuse du FVIII), groupe sanguin
FIXc, FIXAg (le + souvent défaut qualitatif du FIX)
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Bilan d’hémostase perturbé
• Forte présomption de conductrice
FVIII abaissé (en fonction du groupe sanguin)
rapport FVIII/ VWF < 0,6
FIXc < 60%
FIXc/ FIXAg < 0,70
• Bilan perturbé chez 30 % des conductrices
• Phénomène de lyonisation
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Phénomène de lyonisation
• Au niveau cellulaire, 2 X
régulation des 2 X
mis en place très tôt ( J 14 de la vie ε)
• Au niveau de l’individu
le + souvent équilibre: 50/50 ou 40/60
parfois déséquilibre: lyonisation extrême
la conductrice peut alors avoir un déficit
superposable à celui de l’hémophile de la
famille si le chromosome X atteint travaille
à 100%
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3ième étape : Biologie moléculaire
• Diagnostic de certitude: anomalie moléculaire
connue du cas index (hémophile) retrouvée chez la
femme
• Même degré de sévèrité d’hémophilie dans famille
• Le résultat de biologie moléculaire ne peut être
donné qu’à une personne ayant atteint sa majorité
• Conseil génétique fait par personne habilitée
• En cas d’hémophilie sévère si grossesse
– Proposition de diagnostic prénatal
– Proposition aussi de diagnostic pré-implantatoire
DIU 2016
Découverte d’un taux FVIII/FIX bas
et pas de notion familiale
d’hémophilie
°
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Découverte d’un taux de FVIII bas chez une
femme
sans notion d’hémophilie A familiale
• Dans 45% des cas un hémophile nait sans notion
familiale d’hémophilie (forme de novo + non
information)
• Faire un bilan d’hémostase plus approfondi
- éliminer une maladie de Willebrand
de type 1 (taux de Willebrand activité + PFA):
taux normal de VWF
de type 2N (étude de liaison du VWF au FVIII):
liaison normale
- dosage du FV (éliminer déficit en FV +FVIII)
- si bilan Willebrand et taux de FV normaux =
conductrice d’hémophilie A ,
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Si conductrice d’hémophilie A
• Prélèvement de biologie moléculaire :
recherche d’une anomalie sur l’un des 2
chromosomes X
• Base de données internationales : répertoire
des anomalies génétiques donnent le degré
de sévérité de l’hémophile A
• Consignes et conseils sur le risque
hémorragique de la femme et en cas de
grossesse pour la mère et l’enfant
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Découverte d’un taux de FIX bas
sans notion d’hémophilie B familiale
• Idem que dans l’hémophilie A: 45% de forme
« sporadique »
• Dosage des autres Facteurs vitamine K
dépendants VII, II, X (carence en Vit K) et
dosage du FV (atteinte hépatique)
• Dosage du FIXAg (recherche d’une molécule
anormale fréquente dans l’hémophilie B)
DIU 2016
Découverte d’un taux
de FVIII/FIX bas
Pas de notion d’hémophilie familiale
Etude de biologie moléculaire
mise en évidence d’une anomalie génétique
et connaissance du degré de sévérité de
l’hémophilie ( grâce aux bases de données de
hémophilie et de registres nationaux )
Possibilité de DPN si hémophilie sévère
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Prise en charge
si la femme/fille a
un taux bas de FVIII/FIX
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Prise en charge quand déficit en FVIII/FIX
chez la femme/fille(1)
• Doivent être considérés hémophiles
• Appréciation du risque hémorragique
Si chirurgie, conduite à tenir?
FVIII, test à la DDAVP (Minirin® et Octim®)/FVIII
FIX, perfusion de FIX?
• Education: médicaments non permis ou à risque
hémorragique (ASA, AINS), éviter les injections
intramusculaires, connaitre les situations à risque
hémorragique
• Méno-métrorragies: anti fibrinolytiques,
hormonothérapie(Oe/P) et si FVIII Octim®
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• Établissement d’une carte
de déficit hémorragique
Test au Minirin chez conductrice
d’hémophilie A
• Libère le VWF de la cellule endothéliale
• VWF molécule porteuse du FVIII
• Dose standard: 0,3 µg/kg, perfusion dans 20-50 ml
de serum physiologique, durée indispensable 30 min
(diminution des effets secondaires)
• Test sur 4 heures
• Analogue de l’ADH: restriction hydrique
• Effet de tachyphylaxie («épuisement» physiologique)
• Résultats du test consignés sur la carte
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Prise en charge d’une conductrice en cas
de grossesse
• 2 niveaux de prise en charge
– La mère
– L’enfant
• Ce qu’on sait
– Même type d’hémophilie (A ou B), même degré
de sévérité chez les hémophiles de la famille
– Si garçon probabilité de 50% d’être hémophile
– Possibilité de DPN/DPI si déficit sévère
– La mère a un taux normal ou abaissé de FVIII/FIX
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Prise en charge en cas de grossesse
• La femme doit prendre contact avec le centre
d’hémophilie dès connaissance de la grossesse
• Echographie: date de début de grossesse
• Si hémophilie sévère, possibilité de diagnostic
de sexe sur sang maternel (9/10 SA)
si garçon et notion d’hémophilie sévère,
possibilité de DPN (11 -12 SA) Amniocentèse plus
tardive (en vue de préparer l’accouchement)
si fille: échographie de contrôle + tard
(confirmation du sexe)
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Prise en charge et consignes à
l’obstétricien
• Prise en charge multidisciplinaire: centre
d’hémophilie, obstétricien, anesthésiste et
néonatologiste
• Protocole écrit, personnalisé/adapté à la
situation clinique et validé par les intervenants
au cours du 3ième trimestre
• Si hémophilie sévère/modérée et si garçon,
maternité de niveau II/III
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Pour la mère
si taux bas de FVIII/FIX
• Faire un bilan d’hémostase au cours du 3ième
trimestre
– En cas de déficit en FVIII:
• très souvent correction physiologique du taux de FVIII
• Sinon correction par FVIII recombinant/Minirin (mais
Minirin donné après sortie de l’enfant)
– En cas de déficit en FIX
• Taux de FIX ne bouge pas en général
• FIX recombinant?
– Anesthésie péridurale en fonction du taux de
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FVIII/FIX
Prise en charge du bébé
• si fille: on connait le sexe soit par contrôle
échographique et/ou diagnostic de sexe sur
sang maternel. Pas de précaution particulière
mais recommander de faire un bilan
d’hémostase assez tôt ( à la recherche de
conductrice à taux bas donc à risque
hémorragique).
• si garçon non hémophile: pas de précaution
particulière mais contrôle de l’hémostase à la
naissance
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Prise en charge
du bébé à la naissance
• si garçon atteint: maternité de niveau II ou III
accouchement par voie basse possible mais pas de
traumatisme ( éviter les forceps, pas de ventouse),
césarienne facile
pas de geste traumatique (ou apport de FVIII/FIX)
dosage du FVIII/FIX sur cordon ombilical et sang veineux
• si on ne sait pas (pas de DPN, les parents n’ont pas voulu
savoir)
considérer garçon comme hémophile:
accouchement non traumatique et le considérer comme
hémophile jusqu’au résultat du taux de FVIII/FIX
possibilité de proposer une amniocentèse au
3ième trimestre pour permettre un accouchement adapté
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Prise en charge du bébé hémophile
• Surveillance clinique plusieurs fois par jour (vigilance,
succion, pâleur...). Hospitalisation 5/6jours
• Moindre doute pour une HIC, scanner et non
échographie trans-fontanellaire (faux négatif)
• Tous les points de ponction intraveineuse:
compression manuelle et pansement
• Tout geste invasif autre que prélèvement IV:
substitution
• Test de Guthrie sur dos de la main plutôt que talon
• Pas de FVIII systématique injecté
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Conclusions
• Une conductrice peut avoir un risque
hémorragique d’où nécessité d’un bilan
d’hémostase dès le plus jeune âge chez des
conductrices obligatoires et potentielles
• Si taux bas, informer des situations à risques,
médicaments, liste des médicaments, test au
Minirin si FVIII bas, établir une carte, comme
pour un hémophile car elles sont hémophiles!
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Conclusions
• Conseil génétique par personne habilitée
• Information à faire et à renouveler pour
donner le statut exacte (retourner dans les
dossiers d’hémophiles… sœurs, cousines..)
• Biologie moléculaire à la majorité (âge)
• En cas de grossesse,
– prise en compte de la mère et de l’enfant
– prise en charge pluridisciplinaire et adaptée en
fonction de la situation
– protocole écrit, clair, compréhensible et adapté
pour l’équipe obstétricien/pédiatre à la naissance
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