Yes, I Want to Make a Difference

JE POSE UN GESTE CONCRET !
Tous les dons peuvent être faits en l’honneur ou à la mémoire d’un être cher.
Toutes les contributions sont admissibles en déduction d’impôts. Les reçus
seront émis par la Société canadienne de l’hémophilie.
 Certificats avec droit de vote à 5 000 $ (ou cinq versements annuels de 1 000 $)
 Certificats sans droit de vote à 500 $ (ou cinq versements annuels de 100 $)
 Certificats honorifiques à 3 000 $
 Club des anges en l’honneur de mon « ange » _____________________ à 500 $
 Don ____________________ $
 Chèque *
 Visa
N o de la carte : _________________________________
 MasterCard
Date d’expiration : ___________
Nom :
________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________________________
Courriel :
________________________________________________________________
* Les chèques doivent être libellés au Cl ub du million de dollars pour la rec herche
sur l’hémophilie. Prière de faire parvenir vos dons au :
Club du million de dollars pour la recherche sur l’hémophilie
a/s Société canadienne de l’hémophilie
301–666, rue Sherbrooke Ouest
Montréal, Québec H3A 1E7
Sauf indication co ntraire, votre contribution (à l’exception des certificats avec droit de
vote) sera consacrée à la recherche en cours.
 Veuillez cocher si vous préférez que votre contribution soit consacrée à la
croissance du fonds.
MERCI!