INSTITUT BELGE DES SERVICES POSTAUX ET DES

INSTITUT BELGE DES SERVICES POSTAUX ET DES TÉLÉCOMMUNICATIONS Formulaire de demande d’obtention d’une autorisation pour l’utilisation de satellites Envoyez votre demande électronique à l’adresse e‐mail : [email protected] Ou à l’adresse postale suivante : Institut belge des services postaux et des télécommunications ‐ Service Licences Ellipse Building – Bâtiment C Avenue du Roi Albert II 35 1030 BRUXELLES Ou par fax : +32 2 226 87 97 1.
Demande d’autorisation
1.1 Nouvelle demande ‐
‐
1.2 Utilisation : Votre demande d’autorisation est au nom d’une Modification permanente temporaire (< 1 an)
du au personne morale personne physique remplacement (jj/mm/aa) déménagement d’une installation existante
Dossier existant numéro : 2.
Autorisation au nom d’une personne morale
2.1 Forme de la société : 2.2 Nom de la société : 2.3 Nature de l’entreprise :
2.4 Numéro de l’entreprise : BE
2.5 Numéro de TVA : 3.
Autorisation au nom d’une personne physique
3.1 Prénom : Nom de famille : (en toutes lettres) 3.2 Numéro de registre national :
A COMPLETER OBLIGATOIREMENT 4.
Adresse du siège social (personne morale) – domicile (personne physique)
4.1 Rue: 4.2 Code postal : 4.3 Numéro de téléphone : 5.
Adresse où l’autorisation doit être envoyée
5.1 Personne de contact : Numéro de téléphone : 5.2 Adresse e‐mail : Division : SA, SPRL, ASBL … A COMPLETER OBLIGATOIREMENT (entreprises étrangères européennes) numéro Bis : Numéro :
Commune : Boîte : Pays : Adresse e‐mail générique :
Versie 01/2015
A compléter si l’adresse est différente de celle reprise à la rubrique 4
5.3 Rue : Numéro : 5.4 Code postal : 6.
Adresse de facturation
6.1 Personne de contact :
6.2 Adresse e‐mail de la personne de contact : 6.3 Référence interne :
boîte :
Commune : Pays :
Numéro de téléphone :
Division :
(vb. numéro PO) Oui, je souhaite recevoir une facture électronique à l'adresse e-mail :
6.4 A compléter si l’adresse est différente de celle reprise aux rubriques 4 ou 5 6.5 6.6 Numéro : Rue : Code postal : Commune : boîte :
Pays :
Versie 01/2015
RENSEIGNEMENTS A FOURNIR CONCERNANT LE SYSTEME UTILISE
a) Type du système
Autre station : (spécifier)
VSAT-RO
VSAT
TV-UPLINK (SNG)
b) informations techniques concernant la (les) station(s) terrienne(s)
Puissance isotropique rayonnée équivalente (PIRE-EIRP) :
Puissance de sortie de l’émetteur :
Gain maximum de l’antenne :
Marque et type de la station :
(Joindre le diagramme de rayonnement de l’antenne)
Diamètre de l’antenne utilisée :
Température équivalente de bruit du système de réception :
Fréquence(s) d’émission :
Largeur(s) de bande en MHz :
Fréquence(s) de réception :
Largeur(s) de bande en MHz ::
Lieu d’utilisation (adresse et coordonnées géographiques) de la station en Belgique :
Numéro :
Rue :
Code Postal :
Boîte :
Commune :
Latitude :
Longitude :
c) Informations techniques concernant le satellite
Nom du satellite utilisé :
Puissance isotropique rayonnée équivalente (PIRE-EIRP) :
Puissance de sortie de l’émetteur :
Gain maximum de l’antenne :
Position du satellite sur l’orbite :
Lors de l’établissement de l’autorisation définitive, le code d’accès devra être fourni :
Code EUTELSAT:
Code DFS :
Code INTELSAT:
Autre code:
RENSEIGNEMENTS A FOURNIR CONCERNANT LA DUREE DE VALIDITE DE LA LICENCE
Date de mise en service de la station :
Date de mise hors service de la station (temporaire) :
Si l’autorisation demandée est accordée, je me conformerai strictement, lors de l’installation de ma
station, à toutes les instructions de l’I.B.P.T. et n’effectuerai aucune modification ultérieure sans
l’autorisation préalable de l’autorité compétente.
DEMANDE A INTRODUIRE UN MOIS AVANT LA MISE EN SERVICE
Pièces à joindre : -
Une copie des statuts de la société (pour nouveau dossier et changement d’adresse du siège social)
7.
Déclaration et signature
‐
7.1 ‐
‐
‐
J’acceptequetoutedemanded’autorisationdonnelieuaupaiementd’undroitdedossierdestinéàcouvrirlesfraisd’étudede
dossier.
J’acceptequetoutemodificationdel’autorisationoududroitd’utilisationdonnelieuaupaiementd’unmontants’élevantàla
moitiédudroitdedossier.
Jesuishabilité(e)et/oumandaté(e)poursignerlademanded’autorisation(simandaté(e)ajouteruneattestationdu
détenteur(trice)duréseauderadiocommunications).
Jedéclarelesinformationsreprisesdansceformulairededemandecomplètesetvéritables.
7.2
Lesdemandesincomplètesounonsignéesneserontpastraitées.
L’IBPTnepourraêtretenupourresponsabledesretardsquipourraientendécouler
7.3 Nom du (de la) signataire :
7.4 Qualité du (de la) signataire :
7.5 Date : 7.6 Lieu : 7.7 Signature : Attention, si vous avez signé le
document, vous ne pourriez plus le
modifier. Il faudra le sauvegarder
sur le disque dur de votre
ordinateur local. Vous pouvez
nous le renvoyer par e-mail en
même temps que les annexes.
Vouspouvezsignercedocumentavecunesignaturedigitale.Uneidentificationdigitaleestnécessaire.
Vouspouvezégalementimprimerceformulaire,lesigneretl’envoyeraccompagnédesannexesparvoiepostaleoupare‐mailà
l’adresse:[email protected]. Envoyer à l'IBPT
(Les formulaires de demandes pour les autres applications sont disponibles sur notre site web) http://www.ibpt.be/fr/consommateurs/radio/reseaux-radio) Versie 01/2015