FORMULAIRE d`INSCRIPTION NOM: Prénom : Sexe : M

Réseau des Bibliothèques publiques d'Etterbeek
FORMULAIRE d'INSCRIPTION
Merci de compléter les rubriques ci-dessous
après avoir remis votre carte d’identité au bibliothécaire
NOM:
Attention! Il s’agit du nom de jeune fille pour les femmes mariées
Prénom :
Sexe : M-F
Date de naissance :
Nationalité :
(Profession) :
(Ecole) :
Adresse : Rue
N°
Code postal et localité:
Tel :
Courriel:
Adresse subsidiaire (Kot) : Rue
N°
Code Postal et Localité
Tél
Boîte :
@
Boîte:
Je sollicite une inscription comme lecteur à la bibliothèque communale Herge et
automatiquement à la bibliothèque Notre-Dame (filiale) et à la bibliothèque
Culture et Loisirs (dépôt).
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement.
Date et signature :
Conformément à la législation en vigueur concernant la protection de la vie privée, les informations que vous nous
fournissez en complétant ce formulaire ne seront en aucun cas communiquées à des tiers.