Dossier Candidature - Université Lille 1

Coordonnées personnelles :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Email :
Téléphone :
Adresse du domicile familial :
Adresse :
Code postal – Ville :
Votre adresse si différente :
Adresse :
Code postal – Ville :
Pays :
Année 2015/2016
Nom de l’établissement
&
Formation
Adresse
Code postal - Ville
Année 2016/2017
Je soussigné(e) ______________________________ déclare sur l’honneur :
-
que toutes les informations fournies sont véritables et complètes,
m’engager à suivre un cycle de niveau Bac+3 (Licence, Licence pro, Ingénieur Polytech)
à l’université de Lille, Sciences et Technologies
Fait à _________________________________
Le_________________________________
Signature (précédée de la mention lu et approuvé)