association de la 141 r 420 - Train à Vapeur d`Auvergne

ASSOCIATION DE LA 141 R 420
BULLETIN D’ADHESION 2012 A COMPLETER
Je désire devenir membre de l’association de la 141 R 420, et je joins à
cet effet un chèque bancaire à l'ordre de « Association de la 141 R 420.
Je recevrai en retour ma carte de membre et mon reçu fiscal déductible des
impôts sur les revenus 2012.
(Sous réserve d’autorisation par la perception du Puy-de-Dôme).
Montant du don
30 € Membre actif - 40 à 59 € Membre bienfaiteur - Plus de 60 € Membre donateur
Montant versé : ………………. €
Nom : ……………………………………
Prénom : …………………………
Date de naissance : ……………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………….
Code Postal : …………..
Ville : …………………………. Pays : ………………..
Tél. :……………………………………
e-mail : ……………………………….
Cotisation membre valable pour 1 an
Date : ………………………………………
Signature :
Chèque bancaire ou postal en euro
Adresser par voie postale, accompagné de votre règlement à :
ASSOCIATION 141 R 420
Internet
Centre Associatif 17 Rue Jean Richepin 63 000 Clermont-Fd