Formulaire d adhesion scene art

 BULLETIN D'ADHESION
SAISON 2016-2017
ADHERENT
Civilité :
Mme
Mlle
M.
Nom et prénom : __________________________ _______________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Code postal ____________ Ville : ____________________________________________________
Téléphone :.___ ___ ___ ___ ___ Portable : ___ ___ ___ ___ ___
Adresse maiI : ___________________________@______________________.____
Nous autorisez-vous à diffuser, sur notre site internet ou autres supports, des photos, vidéos sur lesquelles vous
figurez : Oui ou Non
TARIF ADHESION :
1ier adhérent : 160 €1
2ième adhérent (personne de la même famille) : 150 €1
Si paiement en plusieurs fois, préciser le montants des chèques et les dates des échéances :
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Montant : ______,___ € au ___/___/_____
Montant : ______,___ € au ___/___/_____
Montant : ______,___ € au ___/___/_____
Montant : ______,___ € au ___/___/_____
Pour les bénéficiaires d'une subvention, CE prière de régler votre inscription avec 2 chèques.' l'un du montant de
la subvention, l'autre du solde.
Je soussigné(e) _______________ __________________ reconnais que toute inscription est due pour la saison
allant du 01/09/2016 au 31/08/2017 et ne peut prétendre à aucun remboursement quel que soit le motif de départ
et ou démission.
Fait à ____________________________ le ___ / ___ / 2016
Signature (du représentant légal pour les mineurs) :
Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »
Rayer la mention inutile 1
SCÈNE ART' Les ateliers artistiques
Siège social : 2 rue d'Alsace, 78310 Maurepas
Numéro de déclaration W782004229
Tel : 06-15- 05-31-01 / 06- 67-94-58-27
[email protected]